Šiais metais sukanka dešimt metų, kai 1996 m. Lietuvoje įvesta draudiminė medicina ir realiai buvo pradėta sveikatos reforma. Tačiau pastaraisiais metais vykdomos reformos adresu netrūksta ir kontraversiškų vertinimų bei nuomonių. Apie sveikatos apsaugos reformą šalyje bei globaliąsias sveikatos apsaugos problemas kalbamės su Lietuvos laisvosios rinkos instituto (LLRI ) viceprezidente Guoda Steponavičiene.
Savo pasisakymuose televizijoje ir spaudoje dažnai gvildenate sveikatos reformos klausimus. Jau įpratome, kad sveikatos reformą suprantate ir vertinate visiškai kitaip nei dauguma mūsų sveikatos politikų…
Tai, ką SAM vadina reforma, mes LLRI reforma nevadiname. Ekonomine prasme reforma turi būti susijusi su ekonomikos dalykais – nuosavybe ir konkurencija. Kai kalbama apie konkurenciją rinkos prasme, turime galvoti apie rinkos atsiradimą bei privataus sektoriaus apčiuopiamą augimą, apie tai, kad pacientas taptų norimu ir laukiamu klientu, o ne stumdomu priedėliu, kuris iš tikrųjų nėra laukiamas. Tai, kad šiandien vyksta sveikatos apsaugos sistemoje iš tikrųjų yra pertvarkos, tačiau jos struktūrinio rezultato tikrai neduos. Pačių gydymo įstaigų pertvarkymas – tik mažas elementas bendroje struktūrinėje reformoje ir, mūsų nuomone, netgi nėra būtinas.
Kaip Jūs, kaip Lietuvos laisvosios rinkos instituto viceprezidentė, apibrėžtumėte reformą sveikatos sistemoje?
Reformos esmė ta, kad turi atsirasti paslaugų kainos. Kitas klausimas, kad kaina nėra lygi kompensacijai. Vaistų rinkoje kainas turime – nuėję į vaistinę, galime jas sužinoti. Bet paslaugų rinkoje kainos iki šiol neegzistuoja, poliklinikoje galime sužinoti nebent papildomų paslaugų kainas. Todėl negalime kalbėti apie efektyvumą teikiamų paslaugų rinkoje, kuris pasiekiamas konkuruojant atskirų gydymo įstaigų paslaugų kainoms. Operuojama tokiom antrinėm ekonominėm sąvokom kaip kompensacija ir savikaina. Bet tai nėra kaina. Kaip sveikatos paslaugų kainos turi atsirasti – direktyviai ar ne – tai jau taktikos dalykas. Tačiau reformos rezultatas turi būti toks, kad pacientas tas paslaugų kainas žinotų, žinotų, ir kokią paslaugos kainos dalį jam kompensuos, kiek reikės primokėti jam pačiam. O kompensacija turėtų būti taikoma ne tik viešose gydymo įstaigose ir ne tik Lietuvoje. Tokia padėtis sąlygotų konkurencijos atsiradimą tarp paslaugų tiekėjų. Svarbus reformos elementas būtų privačios gydymo įstaigos, kurių turi atsirasti kuo daugiau.
Jūsų manymu, privataus paslaugų sektoriaus dalis pernelyg maža? Koks jo vaidmuo sveikatos paslaugų rinkoje?
Be abejo. Visame pasaulyje privatus sektorius ,,stumia” gerinti paslaugų kokybę ir efektyvumą viešose gydymo įstaigose. Jos pervilioja viešųjų gydymo įstaigų pacientus ne kuo kitu, o geresne kokybe. Tai yra būdas ,,išjudinti” šias įstaigas, nes nė vienoje srityje, ne tik sveikatos apsaugoje, valdiškos gydymo įstaigos nėra nei lanksčios, nei novatyvios, nei jos greitai prisitaiko prie klientų reikalavimų. Stiprinant privatų sveikatos paslaugų sektorių būtų ,,nušaunami” du zuikiai – didelė dalis pacientų galėtų ten gydytis, kita vertus – jos yra katalizatorius, didinantis valdiškų gydymo įstaigų efektyvumą. Priešingai nei viešosios įstaigos , privačios gydymo įstaigos turi didesnę motyvaciją efektyviau dirbti, nes joms reikia išsilaikyti.
Kartais priekaištų išsakoma ir mūsų gydymo įstaigų, kaip viešųjų, adresu. Čia nemaža netvarkos, nenumatytos lėšos net jų remontui, aparatūros atnaujinimui. Premjeras A. Brazauskas net išsakė mintį, kad jas vėl reikia grąžinti į biudžetą…
Kontrolės prasme taip, kontroliuoti biudžetines struktūras paprasčiau. Ir valstybė nori tą daryti. Įsigaliojus draudiminei medicinai, gali susidaryti apgaulingas įspūdis, kad draudiminė medicina disponuoja ne biudžetinėmis lėšomis, o gyventojų įmokomis. Bet privalomasis sveikatos draudimas iš tikrųjų turi labai mažai draudimo požymių. Didelio skirtumo nėra – ar paslaugas finansuoja PSDF, ar biudžetas, nes iš principo lieka valstybinis finansavimas. Bet ne šia kryptimi reikia eiti – gydymo įstaigas reikia akcionuoti, privatizuoti, kito kelio aš nematau. Dabartinė neapibrėžta viešųjų gydymo įstaigų padėtis nėra gera. Jų vadovai nėra pareigūnai, kuriuos lengva kontroliuoti administracinėmis priemonėmis, nei jie yra privatūs subjektai, kuriuos kontroliuoja rinka. Viešųjų įstaigų – ne tik sveikatos apsaugos – apskaitos standartai, buhalterinė praktika yra labai suvelta, dėl to finansine prasme labai sunku skaidriai šias įstaigas valdyti. Tikrai nemanau, kad viešosios įstaigos yra išganymas – jos turi privalumų, bet ir labai daug trūkumų. Todėl ir manyčiau, kad jų statusas turėtų pasistūmėti į rinkos pusę, o ne biudžetinių organizacijų. Ką gautume, jei viešosios įstaigos vėl taptų biudžetinės? Tik didesnę kontrolę, nieko daugiau. Papildoma motyvacija geresnėms paslaugos neatsiras, konkurencija – taip pat, galimybės privatizuoti neliktų. Taigi, liktume tame pačiame lygmenyje, tačiau šalies sveikatos sistemai šiandien to neužtenka.
Pasak oficialių pareigūnų, padėtis sveikatos apsaugos sektoriuje gerėja, didinami gydytojų atlyginimai, įkainiai už paslaugas.
Paklausius oficialių pasisakymų, atrodytų viskas gerėja, atlyginimai padidinti. Tačiau kiekvienas gydytojas pasakys, kad tai juokingai mažas padidinimas. Tiek uždirbti gydytojui – absurdas. O juk tai specialistai, kurie turi alternatyvą Europoje. Tiek, kiek gydytojai netenka ,,spaudžiant” privačias struktūras čia, priversti atsigriebti emigruodami ir įsidarbindami Vakaruose! Kaip mes įsivaizduojame – kiek dar metų gydytojai uždirbs mažiau nei yra atlyginimų vidurkis?
Esame vieni iš paskutiniųjų ES šalių pagal BVP dalį, kuri skiriama sveikatos apsaugai, ir tas tęsiasi jau daugelį metų. Gal išlaikyti merdinčias finansiniu požiūriu gydymo įstaigas yra pigiau nei kompensuoti paslaugas, teikiamas privačiame sektoriuje!
Tiek lėšų, kiek reikia patenkinti sveikatos paslaugų paklausą, nėra, ir 5 proc. ar dar mažesnė BVP dalis visai nesvarbu. Nė viena ES valstybė negali skirti tiek lėšų, kiek reikia jų gyventojų sveikatos apsaugai. Tik paslaugų lygis yra kitas – to paslaugų lygio, kokį mes toleruojame, vokiečiai netoleruos. Mums kelia nuostabą, tačiau jei pernai akinių rėmeliai buvo kompensuojami draudimo, o šįmet – ne, vokiečiams atrodo nebejuokinga. Gyventojų populiacija sensta visoje Europoje, gydosi taip pat jei ilgiau, todėl ir ateityje paslaugų paklausa tiktai augs. Negalime tikėtis patenkinti šios paklausos iš biudžeto lėšų. Reikia nustatyti tą ribą, kiek galima išleisti sveikatos paslaugoms. Neturime kitos išeities, kaip šią – tą ribą turi nustatyti pats žmogus, paslaugų vartotojas. Einama prie to, kad kiekvienas žmogus turi atsakyti, kiek lėšų jis gali skirti savo sveikatai.
Taigi čia susitarimo dalykas, kiek lėšų galime skirti ir lygintume jas su Vakarų šalyse taikomais kriterijais.
Į palyginimą žvelgiu skeptiškai – mes daug ko neturime, ką turi turtingesnės šalys. Aišku, tai politinio susitarimo dalykas – kiek galime skirti sveikatos apsaugai. Bet ir nustačius šį dydį, mes neturime užverti durų atsirasti papildomom t. y. draudimo lėšoms. Ir tą santykį, koks yra Lietuvoje, jau žinome – 70 proc. visų paslaugų kompensuojama Privalomojo sveikatos draudimo lėšomis, o 30 proc. vienokia ar kitokia forma sumokame patys. Didžioji šių lėšų dalis – tai neoficialiai mokami pinigai. Sistemos bėda, kad šie pinigai gadina visą sistemą ir kuria paralelią sistemą. Blogiausia, kad pacientas yra pasimetęs ir nežino, kaip jam elgtis, kai jis susirgo. Juk sistemos yra dvi – viena oficiali ir kai pacientas nueina – paaiškėja, kad viskas kitaip, kad reikia primokėti. Tuo tarpu informacijos nėra, nes nėra kainų. Jei šie pinigai liktų vienoje sistemoje, mes turėtume visai kitą vaizdą – turėtume draudimą, kuris nuimtų tvyrančią įtampą bent jau vidutiniam statistiniam paslaugų vartotojui.
Siūlote pastatyti sveikatos apsaugą ant rinkos bėgių. Tačiau ES šalyse vienas iš svarbiausių kriterijų – teikiamos paslaugos turi būti paskirstomos socialiai teisingai. Ši sistema skiriasi nuo JAV, kur dominuoja privačiai teikiamos paslaugos.
Dėl Amerikos sveikatos apsaugos turime daug mitų. Bet ne dėl to, kad rinkos šioje šalies sveikatos apsaugoje yra perdaug, bet dėl to, kad per mažai. Paslaugų kainos nerealios, o draudimo sumos didžiulės ir jos sukeltos būtent reguliavimo – valstybė reikalauja draustis būtent tokiomis sąlygomis, kurios nėra realistinės ir dėl to sukyla kainos. Europos šalyse labai nevienodi sveikatos sistemos modeliai, tačiau visur yra krizė – šalys negali išlaikyti tokio platumo ir dosnumo sistemų, niekur neįstengiama patenkinti paslaugų poreikio. Atsirandančios problemos pasireiškia kiek kitaip – Prancūzijos sveikatos apsaugai būdingas didžiulis sistemos finansinis deficitas, Anglijoje labai trūksta medikų. Visose šalyse didžiulės paslaugų eilės, taigi pacientas niekur nelaukiamas. Kas tokioje sistemoje laimi? Iš sovietinės praeities žinome: laimi tie, kurie prie tų paslaugų prieina – kyšio forma ar skambučio pažįstamam gydytojui teise. Tai korupcija, išsigimęs modelis, sovietinės sistemos prototipas.
Koks, Jūsų nuomone, visuomeninių organizacijų ir Lietuvos gydytojų sąjungos vaidmuo?
Sunku visuomeninėms organizacijoms, nes patys gydytojai šioje sistemoje yra supriešinti. Kas yra didžiausia, stipriausia, šios sistemos gydytojų grupė? Tai gydytojai, kurie turi valdžią – gali skirstyti lėšas, pas kuriuos ateina mokūs pacientai ir sumoka kyšius, kurie gauna naujausią aparatūrą ir galiausiai – politinį ,,stogą”. Kita gi gydytojų dalis jų slopinama. Jie negali padaryti karjeros, negauna geresnių darbo vietų, mažesni ir atlyginimai jiems mokami. Tai tarsi dvi barikadų pusės – vieniems naudinga išlaikyti sistemą visų kitų gydytojų sąskaita. Kitiems gi naudingos būtų reformos, apie kurias aš kalbėjau. Tačiau reformos šalininkai šiandien tikrai nėra šiandieninės sistemos elitas, nes neturi valdžios svertų. Tie, kurie pabando keisti sistemą, labai greitai priverčiami išeiti. Šiuo atveju turime tylų to gydytojų elito suokalbį su politikais, kurie irgi serga ir nori kokybiškai gydytis. Kita dalis medikų bijo šią sistemą keisti. Čia kaip ir su teisininkais – jiems atlyginimai padidinti kaip tik dėl tos pačios priežasties. Taigi situacija dviprasmiška, turėtų stiprėti naujos kartos gydytojų flangas – tų, kurie nori dirbti Lietuvoje.
Ačiū už pokalbį.
Kalbėjosi gyd. Kęstutis Janulis
