Iš LLRI leidinio „Knyga 2000-2004 metų Seimo nariams ir rinkėjams“
1997 m. Lietuvoje buvo pradėta sveikatos apsaugos reforma. Sveikatos apsaugą imta finansuoti per ligonių kasas. Pagal LR Sveikatos draudimo įstatymą (96.05.21) sveikatos draudimo biudžetas (ligonių kasos) formuojamas iš šių įmokų: 3 procentinių punktų privalomojo socialinio draudimo įmokų, ne mažiau nei 30 proc. fizinių asmenų pajamų mokesčio bei kitų įmokų pagal gyventojų kategorijas (pvz., ūkininkai bei jų šeimų nariai privalo mokėti 1,5-3,5 proc. minimalios vidutinės algos dydžio įmokas). Nemažos dalies pensinio amžiaus žmonių, nepilnamečių, bedarbių, valstybės remiamų ir kt. gyventojų sveikatos draudimas dengiamas valstybės lėšomis.
Ligonių kasos (1) apmoka asmens sveikatos priežiūros paslaugas (pagal patvirtintą sąrašą), (2) finansuoja sveikatos priežiūros įstaigų, su kuriomis yra sudariusi sutartis, darbą, (3) apdraustiesiems kompensuoja išlaidas vaistams bei sanatoriniam-reabilitaciniam gydymui ir kt. Finansavimas gydymo įstaigai skiriamas pagal suteiktų sveikatos paslaugų kiekį Sveikatos ministerijos patvirtintomis bazinėmis kainomis. Dalis valstybinių sveikatos priežiūros įstaigų gauna ir tiesiogines valstybės dotacijas. Įstatyme žmonėms numatyta galimybė pasirinkti gydytoją, tačiau ji vėliau apribota poįstatyminiais aktais.
Kol kas šios reformos rezultatas yra tik nepaprastai išaugusios sistemos administravimo išlaidos ir didžiulė biurokratija gydymo įstaigose. Vaistų kainų kompensavimas iš esmės liko toks pat kaip ir tuomet, kai jį administravo „Sodra“. Dabartinėje sistemoje sukurtos paskatos didinti teikiamų paslaugų kiekį, tačiau ne gerinti jų kokybę. Vienas iš reformos tikslų buvo suinteresuoti paslaugų teikėjus dirbti geriau, nes jų uždarbis turėjo priklausyti nuo teikiamų paslaugų kokybės ir kiekio. Pacientui gi buvo žadėta laisvė pasirinkti gydytoją ar medicinos įstaigą ir geras aptarnavimas. Nė vienas iš šių tikslų nėra pasiektas. Abejotina, ar juos iš viso buvo galima pasiekti sukūrus sistemą, kurioje nėra svertų, skatinančių efektyvų bei kokybišką sveikatos paslaugų teikimą.
Tuo tarpu po truputį daugėja privačių gydymo įstaigų, kurias gyventojai mielai renkasi. Tačiau jų paslaugų vartotojai moka du kartus – mokesčius valstybinei medicinai, kuria nesinaudoja, ir paslaugų kainą privačiose įstaigose, kuriose iš tiesų gydosi. Pagal Sveikatos draudimo įstatymą privačios gydymo įstaigos gali sudaryti sutartis su ligonių kasomis ir taip gauti dalį pacientų jau sumokėtų pinigų. Tačiau pagal LR sveikatos sistemos įstatymą (1994.07.19) įmonės, sudariusios tokias sutartis, tampa nacionalinės sveikatos sistemos dalimi, taigi joms tampa privalomi Sveikatos ministerijos patvirtinti teikiamų paslaugų sąrašai, paslaugų teikimo tvarka, įkainiai bei kiti apribojimai. Taigi, prarandami visi privačios medicinos privalumai.
Skirtingai nuo valstybinių gydymo įstaigų, privačių gydymo įstaigų paslaugos apmokestinamos pridėtinės vertės mokesčiu (PVM). Taip sudaromos nelygios konkurencinės sąlygos.Konkurencija ribojama ir kitais būdais: pagal Gydytojo medicinos praktikos įstatymą užsienio valstybių gydytojams yra draudžiama atlikti asmens sveikatos priežiūrą kitaip negu mokymo ar labdaros tikslais. Dėl to: (1) dalies paslaugų Lietuvos gyventojai tiesiog negali gauti ir yra priversti gydytis užsienyje, (2) Lietuvos gydytojams sumažėja paskatos didinti efektyvumą, (3) apribojamos galimybės gydytojų profesiniam tobulinimuisi. Be to, šis draudimas prieštarauja Europos Sąjungos teisei ir vienam iš keturių pagrindinių Europos Sąjungos teisėje įtvirtinamų principų – laisvo darbo jėgos judėjimo principui.
Būtina rasti būdų, kaip dabartinę sveikatos apsaugos sistemą padaryti efektyvią, t.y. motyvuojančią gydytojus bei gydymo įstaigų vadovus dirbti paciento labui ir racionaliai naudoti lėšas, o ne įsisavinti gaunamą finansavimą, nepriklausomai nuo teikiamų paslaugų kokybės. Reformą reikėtų vykdyti trim pagrindinėm kryptim, tai – (1) sveikatos paslaugų teikėjų privatizavimas ir kainų reguliavimo panaikinimas, (2) valstybinio finansavimo „pririšimas“ prie žmogaus, o ne prie gydymo įstaigos ir (3) mišraus – valstybės ir paciento – finansavimo įvedimas visoms sveikatos paslaugoms bei medikamentams. Pirmųjų priemonių įgyvendinimas sudarytų sąlygas gydymo įstaigų konkurencijai, dėl to augtų paslaugų kokybė ir išryškėtų realios sveikatos paslaugų kainos. Įgyvendinus antrąją priemonę, valstybės parama būtų paskirstyta teisingai ir efektyviai, išaiškėtų medicinos paslaugų geografija. Trečiosios priemonės įdiegimas atskleistų tikrąjį sveikatos paslaugų poreikį, padidintų paciento atsakomybę už savo sveikatą, jo reiklumą gydymo paslaugoms, sudarytų prielaidas biudžetiniam finansavimui mažėti bei savanoriškam sveikatos draudimui atsirasti.
Šių priemonių įgyvendinimui reikia gana ilgo laikotarpio, todėl pradėti tai daryti reikia kuo greičiau. Be to, artimiausiu metu būtina kiek galima pagerinti esamos sistemos veiklą. Visų pirma, reikia racionalizuoti lėšų, skirtų sveikatos apsaugai, paskirstymą.
Ligonių kasos yra centralizuota struktūra, kuri skirsto finansavimą medicinos įstaigoms pagal formalius kriterijus, o ne pagal realiai suteiktas medicinos paslaugas ir turi galimybes proteguoti atskiras gydymo įstaigas. Kadangi dabartinis privalomas sveikatos draudimas nėra organizuojamas draudiminiais principais, tai Ligonių kasos atlieka tik biudžeto lėšų perskirstymą. Šiam darbui visiškai nereikalinga atskira institucija, todėl, siekiant atpiginti ir supaprastinti sveikatos draudimo lėšų administravimą, Ligonių kasas reikia naikinti. Tol, kol sveikatos apsauga bent dalinai finansuojama mokesčiais, šias lėšas galėtų skirstyti savivaldybės. Tiksliau – į savivaldybės biudžetą patektų jos teritorijoje gyvenančių fizinių asmenų pajamų mokestis (neatskaičius į privalomojo sveikatos draudimo fondą) bei kiti mokesčiai, šiuo metu patenkantys į sveikatos draudimo fondą, ir būtų priskirta funkcija finansuoti (pirkti) šiems žmonėms sveikatos paslaugas. Žmogui išvykus gydytis už savivaldybės ribų, biudžetiniai pinigai sektų paskui jį. Tai yra, nesvarbu, kur žmogus gydytųsi, savivaldybė, kurioje jis moka mokesčius, turėtų jį finansuoti.
Sveikatos, kaip ir bet kurių kitų paslaugų, kainų reguliavimas yra žalingas paslaugos gavėjams ir turi būti panaikintas. Bet kadangi valstybė dalyvauja žmonių sveikatos apsaugos finansavime, reikia nustatyti biudžeto pinigais dengiamą jos dalį, t.y. yra, tą dalį, kurią dengia savivaldybės iš fizinių asmenų pajamų mokesčio. Sveikatos paslaugų įkainių apribojimų reikia atsisakyti. Kiekvienos paslaugos bei medikamento kompensuojama kaina turėtų būti nustatoma visoms savivaldybėms centralizuotai (pvz., SAM) pagal biudžeto galimybes, pvz., metams.
Valstybiniams ir privatiems medicinos paslaugų teikėjams turi būti sudarytos vienodos sąlygos konkuruoti parduodant sveikatos paslaugas gyventojams. Jiems turi būti taikoma vienoda kompensuojamų kainų apmokėjimo tvarka, vienodos apmokestinimo, licencijavimo bei akreditavimo sąlygos. Visgi reikia pripažinti, kad, sveikatos paslaugų sektoriuje vyraujant valstybinėms gydymo įstaigoms, lygių konkurencijos sąlygų užtikrinimo sunku tikėtis. Siekiant padidinti medicinos paslaugų efektyvumą, reikia įtvirtinti rinkos santykius šioje srityje. O tam būtina privatizuoti valstybines medicinos įstaigas: ligonines, poliklinikas, ambulatorijas, klinikas ir kt. Tuomet atsirastų prielaidos paskirstyti sveikatos paslaugas pagal žmonių poreikį, užtikrinti normalius pacientų ir medikų santykius, išgyvendinti kyšių praktiką ir sukurti motyvaciją gydytojams didinti savo darbo kokybę.
Kadangi „nemokama“ sveikatos apsauga kuria nenatūraliai didelę paklausą, už medicinos paslaugas turi būti mokama ne tik iš valstybės lėšų, bet ir tiesiogiai pačių pacientų. Juo labiau kad medicinos paslaugų vartojimas, nesant būtinybės, sveikatai labiau kenkia nei padeda. Kai visi žmonės gydymo paslaugoms turės išleisti pinigų ir iš savo kišenės, išaiškės tikrasis tų paslaugų poreikis bei kaina, atsiras prielaidos racionaliau naudoti biudžeto lėšas. Tokia sistema sudarys sąlygas rinktis tiek gydymo įstaigą, tiek vaistus, pačiam pacientui apsisprendžiant dėl sveikatos paslaugų kiekio ir kokybės santykio.
Paciento mokama dalis priklausytų nuo rinkoje nusistovėjusių sveikatos paslaugų ir medikamentų kainų bei valstybės kompensuojamų kainų dydžio. Pastarąjį dydį faktiškai nulems biudžeto galimybės. Žmonės, žinodami, kad biudžeto lėšomis bus dengiama tik dalis jų sveikatos išlaidų, ims draustis privačiai[1]. Galimybės gauti finansinę valstybės pašalpą tiems, kurie neturės paciento dalies susimokėti už sveikatos paslaugas, priklausys nuo kiekvienos savivaldybės (kaip ir kitų socialinių pašalpų atveju). Susiformavus privačiai sveikatos draudimo rinkai ir gyventojų įpročiui drausti savo sveikatą, atsiras prielaidos mažinti valstybinį sveikatos apsaugos finansavimą.
Finansavimo pakeitimas turi apimti ir vaistų kainų kompensavimą. Tai reiškia, kad turi būti panaikintas vaistų kainų kompensavimas pagal kategorijas (vaikai, pensininkai ir kt.). Vaistai turėtų būti kompensuojami pagal tokius pačius principus, kaip ir gydymo paslaugos, t.y. dalis kainos kompensuojama savivaldybės lėšomis, dalį sumoka pacientas. Kadangi neįmanoma surasti formalių kriterijų, kokie vaistai „nusipelno“ būti kompensuojami, o kokie – ne, vaistų nomenklatūra neturi būti ribojama, t.y. kompensuojamų vaistų sąrašas –t.b. naikinamas. Juo labiau, kad pats sąrašo egzistavimo faktas, nepriklausomai nuo jo sudarymo procedūrų, sukuria prielaidas korupcijai.
Būtinoji medicinos pagalba būtų teikiama visiems gyventojams nemokamai, be primokėjimo.
Yra ir visada bus žmonių, kurių poreikiai sveikatos paslaugoms bei vaistams viršys kompensuojamas sumas. Yra žmonių, kurie negauna visos reikalingos pagalbos dabar, ne visi ją galės gauti ir po sveikatos apsaugos reformos – mokslas sparčiau siūlo naujas gydymo priemones bei būdus, nei sugebama juos įsisavinti bei „atpiginti“ iki priimtinos kainos. Todėl neįmanoma užtikrinti visų žmonių visų sveikatos poreikių finansavimo, bet galima ir reikia sukurti sistemą, kuri racionaliai paskirstytų ribotas lėšas žmonių sveikatos reikmėms tenkinti.
Žmonėmis, kuriems reikalingas gydymas kainuoja daugiau nei numato privalomojo sveikatos draudimo sistema, rūpinasi nevyriausybinės bei tarptautinės organizacijos, privatūs asmenys iš filantropinių paskatų. Valstybės disponuojamos lėšos galėtų būti skiriamos tokiems žmonėms nagrinėjant kiekvieną atvejį pagal nustatytus kriterijus. Lėšų, skiriamų šiems tikslams kiekis priklauso nuo politinio apsisprendimo – kiek iš viso biudžeto lėšų būtų skiriama sveikatos apsaugai, kokia dalis būtų skirta savivaldybėms sveikatos paslaugoms pirkti ir kokia palikta „brangiems“ ligoniams finansuoti. Šiuo atveju žmogui, besikreipiančiam dėl papildomo finansavimo skyrimo, būtina taikyti pajamų testavimą ir finansavimą suteikti tik tuo atveju, jei pajamos nėra pakankamos reikiamoms sveikatos paslaugoms įsigyti. Kadangi lėšų kiekis, kuris gali būti paskirtas, bus ribotas, neišvengiamai iškils detalesnių kriterijų klausimas. Finansinės paramos skyrimo kriterijais galėtų būti ligos pavojingumas aplinkiniams, gydymo sėkmės tikimybė, paciento amžius, paciento pastangos gydantis, išlaikytinių turėjimas, prašomos sumos dydis ir panašios aplinkybės. Svarstytinas variantas, kad tais atvejais, kai finansiškai nepajėgus pacientas turi finansiškai pajėgius tėvus arba vaikus, parama iš biudžeto galėtų būti skirta, tačiau vėliau būtų išieškota iš paciento artimųjų. Pastarąją priemonę būtų tikslinga pradėti taikyti tuomet, kai yra įsigaliojęs privalomas visuotinis pajamų deklaravimas.
Kompensacijos biudžeto lėšomis sanatoriniam gydymui turi būti panaikintos, kadangi jos panaudojamos ne tiek stiprinti pacientų sveikatą, kiek išlaikyti pačias sanatorijas, spręsti atskirų kurortinių miestų socialines problemas. Šioms paslaugoms pacientai galėtų draustis privačiai, jei toks poreikis būtų. Sanatorinės įstaigos turėtų būti privatizuojamos ir veikti komerciniais pagrindais.
Sutvarkius sveikatos paslaugas pagal čia išdėstytus pasiūlymus, būtų sutaupyta daug šiuo metu iššvaistomų lėšų. Padidėjus sistemos efektyvumui, išaugus pacientų atsakomybei už savo sveikatą bei gydytojų motyvacijai geriau dirbti, sunkiomis ligomis sergantys žmonės turėtų daugiau galimybių sulaukti pagalbos: tiek medicinos paslaugų kokybės, tiek finansavimo požiūriu. Tiesa, reikia pripažinti, kad tol, kol sveikatos paslaugų finansavime dalyvaus biudžeto lėšos, išliks ir valstybinio finansavimo būdo ydos: paslaugų teikėjų bei pacientų elgesys bus įtakotas kompensuojamų kainų dydžio, kas neleis pasiekti maksimalaus sveikatos paslaugų efektyvumo, egzistuos neišvengiamas subjektyvumas nustatant kompensuojamas kainas, ir pan. Tačiau svarbiausia, kad būtų žengtas pirmas žingsnis teisinga kryptimi, t.y. leidžiama sveikatos paslaugų teikėjams parduoti savo paslaugas pacientams.
Pasiūlymai
LLRI siūloma sveikatos apsaugos finansavimo schema siekiama įdiegti šioje srityje rinkos principus.
Nedelsiant reikia naikinti Ligonių kasas, o jos funkcijas perduoti savivaldybėms ir taip racionalizuoti sveikatos apsaugos finansų valdymą. Tol, kol sveikatos apsaugoje neįgyvendinti rinkos principai, reikia apriboti dirbtinai padidintą paklausą gydymo paslaugoms bei vaistams. Dėl to siūlome, kad dalį bet kokių vaistų ir paslaugų pacientas mokėtų pats. Tie, kurie manys, kad neturės pakankamai pinigų paciento apmokamai daliai padengti, papildomai drausis sveikatą privačiai.
Sveikatos neapsidraudę ir „paciento dalies“ užsimokėti už paslaugas ar vaistus neturintys žmonės turės ieškoti kuo pigesnių paslaugų, t.y. kad joms apmokėti užtektų kompensacijos iš biudžeto. Jeigu sveikatos paslaugų srityje bus leista veikti rinkos santykiams, tokių, pigių paslaugų tikrai atsiras (kaip kad atsirado labai pigių ir labai brangių kirpyklų, siuvyklų ir pan.) Be to, visi žmonės galės gauti būtinąją medicininę pagalbą, o neturintieji valstybės remiamų pajamų bei turto – gauti socialinę pašalpą savo savivaldybėje.
Į valstybės paramą taip pat galėtų pretenduoti tie žmonės, kuriems reikalingas ypatingai brangus gydymas. Jie turėtų kreiptis į komisiją, kuri įvertintų: (a) ar žmogus neturi pakankamai pajamų (socialiniai kriterijai), (b) ar žmogui būtinas gydymas, kurio kaštai viršija nustatytas kompensuojamas sumas (medicininiai kriterijai), ir nuspręstų dėl finansavimo skyrimo. Jeigu reikalingas ilgalaikis gydymas, komisijos išvada turėtų būti peržiūrima kas metus. Šis tikrinimas neturėtų būti atliekamas žmonėms, pripažintiems invalidais, tačiau iš pradžių turėtų būti pakeisti invalidumo suteikimo kriterijai.Žmogus būtų pripažintas invalidu pagal tai, kiek yra praradęs darbingumo, o ne pagal tai, kokiomis ligomis yra sirgęs ir kokiai rizikos grupei priklauso.
LLRI siūlo tokias priemones efektyviai sveikatos sistemai sukurti:
1. Apibrėžti būtinosios medicinos pagalbos priemones, finansuojamas iš valstybės biudžeto. Būtinosios pagalbos paslaugos turi būti teikiamos visiems gyventojams nemokamai.
2. Ligonių kasas panaikinti, o sveikatos apsaugai skirtus mokesčius (fizinių asmenų pajamų bei Sodros įmokų dalis bei kitus mokesčius, šiuo metu sudarančius privalomo sveikatos draudimo fondą) pavesti administruoti savivaldybėms.
3. Sveikatos paslaugas teikiančioms įstaigoms neteikti jokio institucinio finansavimo, bet apmokėti už pacientams suteiktas sveikatos paslaugas kompensuojamą kainos dydį.
4. Panaikinti sveikatos paslaugų kainų reguliavimą, įvedant Sveikatos ministerijos nustatomas (pagal biudžeto galimybes) kompensuojamas sveikatos paslaugų bei medikamentų kainas. Susidariusį kainų skirtumą turėtų apmokėti pats pacientas. Kompensuojamos kainos turėtų būti mažesnės už rinkos kainas.
5. Susiformavus privataus sveikatos draudimo rinkai, išaugus medicinos įstaigų konkurencijai bei atsiradus gyventojų įpročiui drausti savo sveikatą, kompensuojamos sveikatos paslaugų bei medikamentų kainos būtų palaipsniui mažinamos, taip mažinant biudžeto išlaidas sveikatos apsaugai.
6. Jei poreikis sveikatos paslaugoms gerokai viršytų biudžeto lėšomis kompensuojamą sumą, kurios žmogus nepajėgtų susimokėti, jis galėtų pretenduoti į papildomą sveikatos finansavimą tik tuo atveju, jei jo pajamos ir turtas yra nepakankami ir jei medicininė komisija pripažįsta, kad tos paslaugos ar vaistai žmogui yra būtini.
7. Papildomą finansavimą tikslinga teikti iš savivaldybių biudžetų kaip socialinę šalpą bei iš valstybės biudžeto papildomai finansuoti sudėtingą gydymą bei operacijas.
8. Panaikinti vaistų kompensavimą pagal gyventojų kategorijas bei kompensuojamų vaistų sąrašus. Išlaidų vaistams dalį kompensuoti ta pačia tvarka, kaip ir paslaugas (žr. 4-7 punktus).
9. Panaikinti kompensacijas biudžeto lėšomis sanatoriniam gydymui . Joms taikyti tik savanorišką draudimą privačiose draudimo įstaigose.
10. Sudaryti galimybes užsienio valstybių gydytojams Lietuvoje teisę atlikti asmens sveikatos priežiūrą ne tik mokymo ar labdaros tikslais ir neleisti kurti barjerų užsienio gydytojų medicinos praktikai Lietuvoje.
11. Sudaryti vienodas konkurencines sąlygas valstybinių ir privačių sveikatos priežiūros paslaugų teikėjams.
12. Privatizuoti valstybines medicinos įstaigas. Tik tokiu būdu būtų sudarytos prielaidos sveikatos paslaugų teikėjams konkuruoti didinant paslaugų kokybę bei mažinant kainą, susiformuoti sveikatos paslaugų pasiūlai, atitinkančiai paklausą, bei atsirasti efektyviai sveikatos paslaugų kontrolei.
Klausimai ir atsakymai
Valstybė apmokės tik dalį sveikatos išlaidų. Privatus draudimas susisems visus sveikus, o visi vargšai ir invalidai (tai dažniausia tie patys žmonės) bus palikti likimo valiai, nes privačiai draustis neįstengs.
Nepamirškime, kad ir dabar ne visi gyventojai gauna pakankamą medicininę pagalbą, ir to vargu ar įmanoma visiškai išvengti. Pagal LLRI siūlomą modelį visiems gyventojams nemokamai būtų teikiama būtinoji pagalba. Be to, lėšos, skiriamos biudžetiniam sveikatos apsaugos finansavimui, nesumažėtų, o priešingai: racionalizavus administravimą, jos turėtų padidėti. Kaip jau minėta, rizikos grupėms priklausantys žmonės bei žmonės, kuriems reikalingas didesnis finansavimas, turės galimybę gauti papildomą bendraisiais mokesčiais dengiamą sveikatos finansavimą, kurį skirs valstybės pareigūnų komisija, remdamasi tekste minimais socialiniais kriterijais bei medikų išvadomis apie reikiamą gydymą.
Papildomas mokėjimas už paslaugas ir vaistus taip pat reikš, kad tos paslaugos taps nebeprieinamos kai kuriems gyventojams.
Papildomas mokėjimas nebus tokio dydžio, kad paslaugos taptų visiškai nebeprieinamos – juk privatizuotos medicinos įstaigos bus priverstos konkuruoti dėl pacientų. Be to, nereikia pamiršti, kad dabar medicinos paslaugos tik de jure yra nemokamos, o de facto – turi nusistovėjusias kainas. Papildomas mokėjimas už paslaugas reiškia ir susiklosčiusios kyšių praktikos legalizavimą. Viena vertus, tai gerokai susilpnins prielaidas korupcijai, kita vertus, stabdys neracionalų medicinos paslaugų bei vaistų vartojimą, o trečia vertus, skatins sveikatos įstaigas siekti pagrindinio rezultato – žmogaus sveikatos pagerinimo.
Kaip bus su ypač brangiomis operacijomis, organų persodinimais ir pan.?
Šios paslaugos bus finansuojamos iš specialaus fondo, formuojamo iš valstybės biudžeto lėšų. Žinoma, jo galimybės bus ribotos, palyginus su paklausa, nes pastaroji tiek dėl technologijų tobulėjimo, tiek dėl žmonių supratimo apie sveikatos priežiūrą pasikeitimų auga greičiau nei galimybės ją patenkinti. Taigi sunku būtų tikėtis, kad dabar egzistuojančios eilės gauti tokią pagalbą po reformos visai išnyks tačiau reforma leistų šių lėšų skirstymo tvarką padaryti skaidresnę, socialiai teisingesnę ir minimizuojančią korupcijos galimybes.
[1] Tiesa, žmonėms, turintiems tam tikrų sveikatos sutrikimų, apsidrausti privačiai gali būti neįmanoma arba labai brangu. Todėl šių žmonių sveikatos apsaugos finansavimo klausimą tektų spręsti ne vien rinkos priemonėmis.
