Dėl Lietuvos Respublikos Valstybės kontrolės 2013 m. vasario 28 d. Valstybinio audito ataskaitos „Ar efektyvi šeimos gydytojų veikla?“ (Nr. VA-P-10-2-4)
Lietuvos laisvosios rinkos institutas (toliau – LLRI) susipažino su Valstybės kontrolės 2013 m. vasario 28 d. Valstybinio audito ataskaita „Ar efektyvi šeimos gydytojų veikla?“ (Nr. VA-P-10-2-4) (toliau Ataskaita) ir teikia pastabas bei pasiūlymus.
Pirminės asmens sveikatos priežiūros sistema viena svarbiausių ir didžiausią dalį gyventojų liečianti sveikatos sistemos dalis. Todėl sveikintina iniciatyva atlikti šeimos gydytojų veiklos auditą, siekiant nustatyti, ar šeimos gydytojai tenkina gyventojų poreikius ir ar tiekia kvalifikuotas, kokybiškas paslaugas. Tačiau Ataskaitoje pateikta audito metodologija ir ja daromos išvados kelia abejonių dėl rekomendacijų pagrįstumo ir tinkamo 2012 m. birželio 28 d Valstybės kontrolieriaus įsakymo Nr. V-171 „Dėl valstybės kontrolieriaus 2002 m. vasario 21d. įsakymo Nr. V-26 „Dėl valstybinio audito reikalavimo patvirtinimo“ pakeitimo 67 straipsnio reikalavimo surinkti pakankamus ir tinkamus audito įrodymus, kuriais remdamasis auditorius galėtų atsakyti į audito klausimus ir kurie pagrindžia auditoriaus išvadas ir rekomendacijas.
I. Dėl atliktų apklausų
(1) Tyrimo metu buvo apklausiami tik 199 šeimos gydytojai (iš 1792 Lietuvoje ambulatorinėse gydymo įstaigose dirbančių šeimos gydytojų), 183 slaugytojai, 111 gydymo įstaigų vadovai, 94 medicinos rezidentai, 305 medicinos studentų. Dėl mažos apklaustųjų imties gauti apklausų rezultatai gali netiksliai ir nereprezentatyviai atspindėti esamą padėtį šeimos gydytojų veikloje, o auditoriams sudaryti neteisingą, nereprezentatyvų vaizdą apie situaciją tyrimo objekte. Be to, neaišku, kaip ar apklausos dalyviai buvo atrinkti atsitiktinai, taip užtikrinant apklausos duomenų patikimumą ir nešališkumą. Ataskaitoje nurodoma, kad apklausos vykdomos internetu, portale www.publika.lt, ir platinami kvietimai atsakyti į klausimus. Nors Valstybės kontrolė neprivalo atlikti reprezentatyvių apklausų, jei apklausa yra pasirinktas kaip vienas esminių tyrimo metodų, tuomet vadovaujantis objektyvaus ir pagrįsto tyrimo principais, reprezentatyvumas tikrai turėjo būti vienas iš esminių metodo kriterijų.
(2) Atsižvelgiant į Ataskaitoje daromų išvadų ir siūlomų rekomendacijų pobūdį, kurios reikš struktūrines pirminės asmens sveikatos priežiūros sistemos reformas ir palies didelę dalį gydymo įstaigų ir šalies gyventojų (kaip nurodoma Ataskaitoje, „apsilankymai pas pirminės sveikatos priežiūros paslaugas teikiančius gydytojus sudaro du trečdalius visų apsilankymų pas gydytojus“), maža apklaustųjų imtis, neatsitiktinė jų atranka negali garantuoti rezultatų patikimumo.
(3) Nors pagrindinis audito tikslas buvo įvertinti ar šeimos gydytojų skaičius tenkina gyventojų poreikius ir ar gyventojai gauna kokybiškas paslaugas, patys gyventojai nebuvo apklausiami. Atsižvelgta tik į šeimos gydytojų, gydymo įstaigų vadovų, savivaldybių administracijos ir kitų respondentų apklausas, tačiau labiausiai suinteresuotų efektyvia, ekonomiška ir kokybiška šeimos gydytojų veikla – gyventojų, esamų ar potencialių pacientų, kuriems ir teikiamos šeimos gydytojų paslaugos, nuomonės neieškota ir nevertinta. Reikia paminėti, kad egzistuoja daug ir įvairių sveikatos paslaugų vartotojų pasitenkinimo tyrimų, įtraukiančių ir Lietuvos situaciją (pvz., Health Consumer Powerhouse: Euro Health Consumer Index), kurių statistika ir įžvalgomis buvo galima bent pasinaudoti, susidarant vaizdą apie tai, kaip sveikatos paslaugas vertina pagrindiniai šios sistemos veikėjai – vartotojai.
(4) Į apklausų rezultatus nebuvo pažiūrėta per valstybinio ir privataus sektorių pjūvius. Išvados padarytos bendros, o toks sprendimas niekaip neargumentuotas. Išvadų pateikimui tikslingiau atskirti valstybinių ir privačių šeimos gydytojų apklausos rezultatus, nurodyti kiekvieno sektoriaus respondentų skaičių. Tai leistų konkrečiau vertinti šeimos gydytojų teikiamų paslaugų efektyvumą.
II. Dėl duomenų tikslumo ir patikimumo
Analizuojant šeimos gydytojų poreikio planavimą, nustatant gydymo įstaigose dirbančius šeimos gydytojus, suteiktas specializuotas ambulatorines asmens sveikatos priežiūros paslaugas ir kitą informaciją Ataskaitoje, kaip vienu iš pagrindinių informacijos šaltinių, remtasi Privalomojo sveikatos draudimo informacinės sistemos SVEIDRA posistemio METAS duomenimis. Tačiau pačioje Ataskaitoje teigiama, kad METAS duomenų bazėje gydymo įstaigos neužpildo ir neatnaujina informacijos, todėl duomenys netikslūs ir neišsamūs. Todėl kvestionuotina, ar Ataskaitoje pateiktos audito išvados ir rekomendacijos, suformuotos remiantis netiksliais sistemos duomenimis, gali būti laikomos tikslios ar patikimai suformuotos. Norime atkreipti dėmesį, kad veiklos auditui, kaip tyrimui, turi būti keliami kitokie reikalavimui nei pvz., akademiniams tyrimams (kur autorius turi didelę metodų tikslumo pasirinkimo laisvę). Jei (1) yra atliekamas veiklos auditas, kuris (2) teikia konkrečias rekomendacijas įstatymų leidybai, jo duomenys, prielaidos, ir metodologija neturi kelti abejonių dėl tikslumo, patikimumo ir objektyvumo.
III. Dėl audito prielaidų
Ataskaitoje nurodoma, kad buvo laikomasi nuostatos, kad šeimos gydytojų skaičius tenkina gyventojų poreikius, kai:
– šeimos gydytojų skaičius, tenkantis 10-čiai tūkst. pacientų, tarp savivaldybių pasiskirstęs tolygiai (nesiskiria daugiau kaip 20 proc.);
– šeimos gydytojas turi nustatytą pacientų skaičių – ne mažiau kaip 950 ir ne daugiau kaip 1 550 pacientų;
– šeimos gydytojų skaičius planuojamas tinkamai.
(1) Dėl šeimos gydytojų skaičiaus, tenkančio 10-čiai tūkst. pacientų, pasiskirstymo tarp savivaldybių nustatymo.
20 proc. normatyvo, nustatant tolygų šeimos gydytojų ir pacientų išsidėstymą tarp savivaldybių, pasirinkimas Ataskaitoje nepagrįstas. Neaišku, kaip nustatyta ši riba ir ar ji tinkamai atspindi šeimos gydytojų skaičiaus ir pacientų, kuriems teikiamos pirminės asmens sveikatos priežiūros paslaugos, išsidėstymą savivaldybėse. Neaišku, ar nepasirinkus kito arbitraraus normatyvo, pvz., 15 proc,. radikaliai nesikeistų analizės išvados.
(2) Dėl nustatytų šeimos gydytojų pacientų skaičiaus normatyvų
Pagal Pirminės ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros paslaugų organizavimo ir apmokėjimo tvarkos apraše nustatytą didžiausią pirminės ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros šeimos gydytojo aptarnaujamų gyventojų skaičiaus normatyvą šeimos gydytojas turi nustatytą pacientų skaičių – ne mažiau kaip 950 ir ne daugiau kaip 1 550 pacientų. Nors Ataskaitoje nagrinėjami užsienio šalių pavyzdžiai dėl šeimos gydytojų apylinkių formavimo, Danijoje, Austrijoje, Italijoje nustatytas vienam šeimos gydytojui tenkantis pacientų skaičius yra žymiai didesnis (Danijoje – 2066 pacientus, Austrijoje – 2000, Italijoje – 1800 pacientų) negu Lietuvoje, Ataskaitoje daroma prielaida, kad Lietuvos gydytojai, aptarnaujantys didesnį pacientų skaičių nei nustatytą normatyve, teikia nekokybiškas paslaugas. Kadangi dėl skirtingo normatyvo priklauso ir ataskaitos išvados, jis turi būti pagrįstas.
(3) Dėl šeimos gydytojų skaičius planavimo ir gydymo įstaigų išdėstymo ir struktūros reikalavimų
Ataskaitoje preziumuojama, kad tinkamam gydytojų skaičiaus planavimui reikia gydymo įstaigų išdėstymo ir struktūros reikalavimų. Teigiama, kad Vilniuje, Kaune, Šiauliuose, Panevėžyje, Marijampolės ir Šilalės rajonuose privačios gydymo įstaigos steigiamos netolygiai. Tačiau Ataskaitoje nepateikiama duomenų analizė apie įstaigų skaičių ir išsidėstymą šiuose miestuose – esamas gydymo įstaigų (nei valstybinių, nei privačių) išsidėstymas, atstumas iki vartotojų ir skaičius atskirose savivaldybėse nebuvo analizuotas. Kaip geros praktikos pavyzdys parinkta Estija, kuri minėtus reikalavimus turi. Tačiau nepateikta jokios platesnės argumentacijos ir duomenų, kodėl Estijos pavyzdys pasirinktas kaip geroji praktika, kurią Lietuvai reikėtų sekti. Kitos alternatyvos gydytojų skaičiaus planavimui nenagrinėtos.
IV. Dėl Ataskaitos 2- os išvados „ Šeimos gydytojai vykdo ne visas Šeimos gydytojo medicinos normoje numatytas pareigas
(1) Šeimos gydytojų atlikta apklausa dėl priežasčių, kodėl nevykdo visų nustatytų kompetencijų, parodė, kadpagrindinė priežastis yra laiko stoka (67 proc. apklaustųjų), netinkamos darbo sąlygos (43 proc.), reikiamos įrangos stoka (30 proc.), nepakankama kvalifikacija (23 proc. gydytojų).
Nors tik 23 proc. įvardija nepakankamą kvalifikaciją, Ataskaitoje susikoncentruojama būtent į šią priežastį. Respondentų tris kartus dažniau nurodytos priežastys Ataskaitoje plačiau nenagrinėjamos. Tai metodologiškai ydinga praktika daugiau dėmesio skirti antraeilių problemų sprendimui ir rekomendacijoms.
(2) Ataskaitoje trūksta platesnės analizės dėl šeimos gydytojų laiko stokos: kokiose įstaigose, ar valstybinėse, ar privačiose su tokia problema dažniausiai susiduria gydytojai, ar šeimos gydytojai nevykdo per daug gydytojo kvalifikacijos nereikalaujančių funkcijų, ar tai nėra šeimos gydytojų trūkumo įrodymas, ar tinkamos sąlygos naujų gydymo įstaigų kūrimuisi ir pan.
V. Dėl 1.5 Išvados, kad „daugiau kaip pusė baigusiųjų šeimos medicinos rezidentūrą gydytojų įsidarbina didžiuosiuose šalies miestuose, o ne savivaldybėse, kur jų trūksta“
(1) Ataskaitoje nurodoma, kad šeimos gydytojų skaičius šalyje pakankamas. Bet taikant įsivestą kriterijų, kad iš 10 tūkst. šeimos gydytojas aptarnautų daugiausiai 1 550 pacientų, nustatomas netolygus jų pasiskirstymas ir tai, kad šešiose savivaldybėse jų trūktą, 34-iose – per daug. Tai, kad baigę rezidentūros studijas šeimos gydytojai nedirba rajono įstaigose, siūloma spręsti iš savivaldybių administracijos ar gydymo įstaigos finansuojant rezidentūros studijas iš rajono kilusiems jauniesiems šeimos gydytojams.
Tačiau šis siūlymas neįvertintas viešųjų finansų atžvilgiu. Taip pat, ataskaitoje remtasi Pasaulio sveikatos organizacijos tyrimais, kurie rodo, kad kilę iš kaimo gydytojai labiau linkę dirbti kaimo vietovėse, tačiau audito metu Lietuvos situacija nenagrinėta – nebuvo atliktas tyrimas, iš kur kilę gydytojai daugiau įsidarbina kaime ar mieste.
Ataskaitoje taip pat neanalizuojama rezidentūros studentų pateikti apklausos atsakymai, kodėl nenorima dirbti rajono gydymo įstaigose. Jauni gydytojai svarbiausias priežastis nurodė mažas tobulėjimo, karjeros, kompetencijų realizavimo galimybes ir kt. – kitaip tariant, aibę veiksnių, kurie nepriklauso ir negali priklausyti nuo gydymo įstaigų iš(si)dėstymo principų.
Valstybinio audito reikalavimų nuostatos įpareigoja auditorius surinkti pakankamus ir tinkamus audito įrodymus, kuriais remdamasis auditorius galėtų atsakyti į audito klausimus ir kurie pagrindžia auditoriaus išvadas ir rekomendacijas bei pateikti aiškią ir objektyvią ataskaitą. Audito tyrimo metodologija turi daug įvardintų neaiškumų, dėl ko Ataskaitoje suformuluotos išvados ir pateiktos rekomendacijos neturi detalaus pagrindimo.
