Žilvinas Šilėnas, LLRI prezidentas
Kiekvieną kartą, kai Konstitucinis Teismas paskelbia savo nutarimą, visuomenėje prasideda antras diskusijų raundas – ką gi iš tikro pasakė Konstitucinis Teismas. Labai dažnai abi besiginčijančios pusės teigia, kad Konstitucinis Teismas palaiko būtent jų, o ne oponentų nuomonę. Anksčiau išsakytos radikalesnės mintys yra „pamirštamos“ ir koncentruojamasi į tas išaiškinimo dalis, kurios labiau atitinka kiekvienos besiginčijančios pusės teiginius.
Ne išimtis ir šis gegužės 16 d. Konstitucinio Teismo nutarimas, atliepiantis į diskusijas apie privačias sveikatos priežiūros įstaigas. Sveikatos apsaugos ministras, skelbia savo pergalę. Tą patį daro ir Liberalų sąjūdis, kuris sako, kad Konstitucinis teismas apgynė pacientų teises. Panašios nuomonės, kad Konstitucinio Teismo sprendimas nėra laimėjimas Sveikatos apsaugos ministrui, laikosi ir, pavyzdžiui, savaitraščio „Veidas“ leidėjas A. Šindeikis, ir Seimo Sveikatos reikalų komiteto pirmininkė D. Mikutienė. Žiūrint objektyviai, nesiaiškinant, kas laimėjo ar pralaimėjo, bet koncentruojantis į privačių ir valstybinių sveikatos priežiūros įstaigų konkurencijos klausimą – ką pasakė Konstitucinis teismas?
Ar sveikatos priežiūros paslaugos yra nemokamos?
Konstitucinis Teismas (toliau – KT) sveikatos priežiūros paslaugų „nemokamumą“ aiškina gana paprastai. Yra atskiriamos dvi paslaugų rūšys: būtinoji pagalba, siekiant išgelbėti žmogaus gyvybę, ir sveikatos priežiūros paslaugos plačiąja prasme (šeimos medicinos, odontologijos, dienos chirurgijos, planinės stacionarinės chirurgijos ir kitos paslaugos). Pirmoji yra teikiama visiems ir finansuojama iš valstybės biudžeto (taigi „nemokamai“).
Antroji – iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo (PSDF) biudžeto lėšų (taip pat ir iš kitų šaltinių: papildomo sveikatos draudimo, tiesioginių gyventojų mokėjimų, kt.). Be to, skirtingai nuo būtinosios pagalbos, sveikatos priežiūros paslaugos gali būti teikiamos ne visiems, o tik apsidraudusiems. KT gana griežtai nubrėžia ir kitą skirtumą tarp būtinosios pagalbos ir sveikatos priežiūros paslaugų, pasakydamas, kad „už sveikatos priežiūros paslaugas, teikiamas privalomuoju sveikatos draudimu neapdraustiems (neapsidraudusiems) asmenims, iš šio draudimo lėšų negali būti apmokama“ (konstatuojamoji dalis, IV, 1.6).
Ribą, kur baigiasi būtinoji pagalba ir kur prasideda sveikatos priežiūros paslaugos, turėtų nustatyti įstatymų leidėjas. Bet KT čia pat įspėja, kad negalima išplėsti būtinosios pagalbos sąvokos tiek, kad ji apimtų visas sveikatos priežiūros paslaugas. KT šioje vietoje yra gana kategoriškas: „nemokama medicinos pagalba visiems piliečiams privalo būti užtikrinta tokia apimtimi, kokia ji yra būtina žmogaus gyvybei gelbėti ir išsaugoti“ (konstatuojamoji dalis, IV, 1.4).
Kadangi būtinoji pagalba yra apmokama iš valstybės biudžeto, ji negali būti plečiama tiek, kad tai sudarytų per didelę naštą šalies finansams. Būtent dėl to, atsiranda sąvoka „sveikatos priežiūros paslaugos“, kurios turi būti apmokamos ne iš valstybės biudžeto, bet iš visų kitų aukščiau paminėtų šaltinių: sveikatos draudimo, privačių lėšų.
Ar mokesčių mokėtojų pinigus gali gauti tik valstybinės sveikatos priežiūros įstaigos?
Privačios sveikatos priežiūros įstaigos gali gauti tiek apmokėjimą už suteiktas būtinosios pagalbos paslaugas, tiek už sveikatos priežiūros paslaugas. Kitaip tariant, privačios įstaigos gali pretenduoti tiek į biudžeto, tiek į PSD fondo, tiek į kitų finansavimo šaltinių lėšas. Be to, tai, ar įstaiga teikia ir privačiomis lėšomis finansuojamas paslaugas, negali būti kliūtis gauti lėšas už suteiktas paslaugas iš biudžeto ar PSDF, nes kai kurios sveikatos priežiūros paslaugos gali būti finansuojamos ir iš privačių šaltinių. KT pažymi: „Įstatymų leidėjas turi įgaliojimus nustatyti ir tai, kad už tam tikras sveikatos priežiūros paslaugas turi būti atsiskaitoma iš privačių finansavimo šaltinių, kaip antai iš savanoriškojo sveikatos draudimo fondų lėšų, tiesioginiais pačių asmenų mokėjimais ir kt.“ (konstatuojamoji dalis, IV, 1.5).
Ar valstybinės sveikatos priežiūros įstaigos turi turėti pirmenybę gaunant mokesčių mokėtojų lėšas?
Čia vėl reikia prisiminti, kad KT atskiria būtinąją pagalbą ir sveikatos priežiūros paslaugas. KT pažymi, kad valstybėje turi veikti tinklas įstaigų, kurios teiktų būtinąją pagalbą. Bet taip pat galima pastebėti, jog KT išreiškė požiūrį, kad kuomet reikia teikti būtinąją pagalbą ir gelbėti žmogaus gyvybę, nesvarbu, privati ar valstybinė sveikatos priežiūros įstaiga tai atlieka. Svarbiau, kad tai būtų daroma laiku ir užtikrinant paslaugų kokybę. O už atliktą darbą reikia apmokėti iš valstybės biudžeto, nepaisant įstaigos kapitalo kilmės. „Nemokamos medicinos pagalbos piliečiams būtent valstybinėse gydymo įstaigose garantija <…> negali būti aiškinama kaip reiškianti, kad nemokama, iš valstybės biudžeto lėšų finansuojama, pagalba turėtų būti teikiama tik jose“ (konstatuojamoji dalis, IV, 1.4).
Kuomet kalbama apie sveikatos priežiūros paslaugas, t.y. finansuojamas iš PSDF ir kitų lėšų, tuomet KT situaciją pateikia per ūkinės veiklos prizmę, t.y. naudodamasis konstituciniais principais, kuriais organizuojama visa Lietuvos ekonomika.
Pirma, KT primena, kad taisykles, kuriomis varžoma ūkinės veiklos laisvė, privalo nustatyti įstatymų leidėjas. Paprastai tariant, taisykles ir principus, kuriomis reguliuojamas PSDF lėšų patekimas į sveikatos priežiūros įstaigas, nustato ne ministerija, o Seimas.
Antra, KT leidžia reguliuoti sveikatos priežiūros sektorių ir nedraudžia nustatyti taisyklių, pagal kurias PSDF lėšos patenka į sveikatos priežiūros įstaigas. Taip pat pripažįstama, kad šių taisyklių esmė gali būti kriterijus, ar sveikatos priežiūros įstaiga yra sudariusi sutartį dėl iš privalomojo sveikatos draudimo lėšų finansuojamų paslaugų teikimo. Tačiau, KT primena, kad tokių sutarčių sudarymo tvarka turi būti paremta objektyviais, iš anksto žinomais nediskriminaciniais kriterijais. Taip pat šiais kriterijais negali būti paneigta sąžiningos konkurencijos laisvė, kiti Konstitucijoje įtvirtinti Lietuvos ūkio principai (konstatuojamoji dalis, IV, 1.7). Paprastai tariant, reguliavimas įmanomas, bet jis neturi paneigti privačia nuosavybe ir iniciatyva grįstos ekonomikos.
Trečia, KT primena ir pabrėžia, kad bet kokios PSDF lėšų paskirstymo taisyklės negali prieštarauti konstituciniams principams, kad Lietuvos ūkis grindžiamas privačios nuosavybės teise, asmens ūkinės veiklos laisve ir iniciatyva. Kitaip tariant, taisyklės, sumodeliuotos taip, kad rodytų nepagrįstą palankumą valstybinėms sveikatos priežiūros įstaigoms, savo esme būtų prieštaraujančios Konstitucijai.
Ar gali valstybė neleisti steigtis privačioms sveikatos priežiūros įstaigoms?
Akivaizdu, kad bet koks primityvus draudimas steigtis privačioms sveikatos priežiūros įstaigoms būtų nekonstitucinis. Žinoma, jis taip pat prieštarautų Sutarties dėl Europos Sąjungos veikimo nuostatoms, t.y. Europos Sąjungos teisei.
Net ir subtiliau suformuotas draudimas ar paslėptas apribojimas, kurio tikslas būtų tas pats – t.y. neleisti steigtis privačioms sveikatos priežiūros įstaigoms ar sudaryti skirtingas ir nepalankias veiklos sąlygas, lyginant su valstybės ar savivaldybių pavaldumo sveikatos priežiūros įstaigomis – būtų paneigiantis privačia iniciatyva paremtus Lietuvos ūkio principus, todėl prieštaraujantis konstituciniams Lietuvos ūkio principams.
Čia svarbu atsiminti, kad išimtiniais atvejais ūkinė veikla ir privati nuosavybė būna suvaržoma. Tačiau toks ūkinės laisvės suvaržymas turi būti pagrįstas nenuginčijama nauda visuomenei. Tai reiškia ne tai, kad bet koks suvaržymas savaime yra naudingas visuomenei (taip, beje šią nuostatą mėgsta interpretuoti kai kurie politikai). Bet atvirkščiai – įvesti suvaržymą, reikėtų nenuginčijamai įrodyti, kad tai yra naudinga visuomenei.
Ar galima varžyti privačių sveikatos priežiūros įstaigų veiklą motyvuojant valstybės pareiga išlaikyti reikiamą valstybei priklausančių sveikatos priežiūros įstaigų tinklą?
Nors KT pažymi, kad valstybė turi turėti reikiamą įstaigų tinklą, daugelyje nutarimo vietų taip pat pažymima, kad privataus sektoriaus diskriminacija valstybinio sektoriaus atžvilgiu būtų nesuderinama su valstybės priederme remti privačia nuosavybės teise pagrįstas visuomenei naudingas ūkines iniciatyvas, sąžiningą konkurenciją. KT pripažįsta, jog pacientas yra vartotojas ir turi vartotojo teisę rinktis, o valstybės veiksmai turi nepaneigti„sveikatos priežiūros paslaugų vartotojo (paciento) teisės pasirinkti sveikatos priežiūros įstaigą“(konstatuojamoji dalis, IV, 1.7).
Nors valstybė ir turi planuoti privalomojo sveikatos draudimo lėšų paskirstymą sveikatos priežiūros įstaigoms, ji negali paneigti Konstitucijoje numatytos pareigos remti privačia nuosavybės teise pagrįstas visuomenei naudingas ūkines pastangas ir iniciatyvą. Anot KT, „sveikatos priežiūros paslaugų finansavimo privalomojo sveikatos draudimo lėšomis teisiniu reguliavimu turėtų būti skatinamas ir sveikatos priežiūros įstaigų bendradarbiavimas siekiant užtikrinti sveikatos priežiūros tęstinumą, aukštą paslaugų kokybę, racionalų ir efektyvų išteklių naudojimą“ (konstatuojamoji dalis, IV, 1.7).
Valstybės pareigos neįpareigoja kurti valstybinio ūkio
Išaiškinimas – sudėtingas, ir jį geriausiai perteikia visas nutarimo tekstas. Bet vyraujanti mintis – valstybės pareiga užtikrinti sveikatos apsaugą negali būti akstinas paneigti konstitucinius Lietuvos ūkio sąrangos pamatus. Ir čia KT daugybę kartų primena, kad Lietuvos ekonomika remiasi privačia nuosavybe ir iniciatyva.
Jei naujos iniciatyvos riboti privačią iniciatyvą bus kildinamos iš valstybės pareigos turėti reikiamą sveikatos priežiūros įstaigų kiekį, reikės vėl atsakyti į klausimą, ar toks ribojimas nėra neproporcingas, ar nepaneigia konstitucinių Lietuvos ūkio principų. Bet kokiu atveju, šią valstybės pareigą interpretuoti kaip mandatą neproporcingai varžyti privačių sveikatos priežiūros įstaigų veiklą yra netinkama.
Taip pat reikia prisiminti, kad pareiga turėti reikiamą valstybei priklausančių įstaigų tinklą, jokiu būdu nesuponuoja, kad dabartinis valstybinių sveikatos priežiūros įstaigų tinklas yra optimalus. Kitaip tariant, jei valstybės institucija keltų iniciatyvą nesudarinėti finansavimo iš PSDF sutarčių su privačiomis sveikatos įstaigomis, motyvuojant būtinybe lėšas naudoti racionaliai ir atsakingai, reikėtų įrodyti, kad būtent finansavimo nutraukimas konkrečiai privačiai sveikatos priežiūros įstaigai, o ne konkrečiai valstybei priklausančiai įstaigai, geriausiai padeda pasiekti minėtą tikslą.
Prisimenant dabartines aktualijas ir kai kurių politikų norus riboti privačių sveikatos priežiūros įstaigų veiklą, akivaizdu, kad KT negali numatyti visų įmanomų schemų, kuriomis valdžia gali bandyti apriboti privačią iniciatyvą ar paneigti kitus Lietuvos ūkio konstitucinius principus. Lygiai taip pat, KT negali tokių schemų sukritikuoti ar paskelbti nekonstitucinėmis iš anksto. Jei KT tiesiogiai ir konkrečiai nepasisakė apie, pvz., naują Sveikatos apsaugos ministerijos iniciatyvą suteikti teisę savivaldybės administracijoms neleisti steigtis privačioms sveikatos apsaugos įstaigoms, nereiškia, kad toks siūlymas yra neprieštaraujantis Konstitucijos nuostatoms.
Pabaigai, nereikia pamiršti, kad sveikatos apsaugos sistema veikia vartotojui. Jei dalis žmonių nori gydytis privačiose sveikatos priežiūros įstaigose, ir tokiais savo veiksmais jie nesukuria nepagrįstos naštos kitiems, nėra jokio sveiko proto argumento, kuris turėtų žmogui drausti rinktis. Valstybė yra prisiėmusi daug (ar net per daug) įsipareigojimų piliečiams. Bet tai nereiškia, kad tuos įsipareigojimus galima vykdyti tik tuomet, jei paslaugą tiesiogiai teikia pati valstybė. Ir svarbiausia, vykdant konkrečias valstybės pareigas, nevalia paminti esminių Lietuvos žmonių gyvenimo principų – privačios nuosavybės teisės, asmens ūkinės veiklos laisvės ir iniciatyvos.
