Argumentuojant aukštomis vaistų kainomis, nuo 2010 m. balandžio mėn. Lietuvoje nustatyti maksimalūs didmeninio ir mažmeninio prekybinio antkainio receptiniams ir nereceptiniams vaistams dydžiai. Lietuvos laisvosios rinkos institutas aktyviai dalyvavo diskusijoje dėl antkainių ribojimo, kaip neproporcingos ir neadekvačios vaistų kainų mažinimo priemonės. Ši atvejo studija skirta identifikuoti specifinius vaistinių veiklos reguliavimus, didinančius vaistinių veiklos sąnaudas. Perteklinių, nepagrįstų vaistinių veiklos reguliavimų panaikinimas leistų mažinti dėl vaistų kainų reguliavimo itin išaugusias vaistinių veiklos sąnaudas bei sukurti tvirtesnes bei ekonomiškai pagrįstas vaistų kainų mažinimo prielaidas.
Lietuvoje galioja eilė teisės aktų, nepagrįstai varžančių vaistinių veiklą. Tarp jų yra tokių teisės aktų, kuriuose įtvirtintos pasenusios taisyklės, niekaip nederančios su pažangia užsienio praktika. Toliau pateikiame konkrečias nuostatas, kurių išbraukimas arba koregavimas panaikintų nepagrįstus reguliavimus mažmeninėje vaistų prekyboje.
Dėl farmacijos specialistų darbo laiko
ES Darbo trukmę reglamentuoja 1993 m. priimta ir 2003 m. papildyta Europos Parlamento ir Tarybos direktyva 2003/88/EB „Dėl tam tikrų darbo laiko organizavimo aspektų“, populiariai vadinama Darbo laiko direktyva. Joje yra numatyta, kad vidutinis darbo laikas, įskaitant ir viršvalandžius, per savaitę negali būti ilgesnis kaip 48 valandos. Direktyva įteisina ir išimtis, todėl jos paprašiusiose šalyse darbuotojas, išreiškęs sutikimą, gali dirbti ilgiau nei 48 valandas per savaitę. Šiuo metu iš ES šalių išimtį taiko Jungtinė Karalystė, Malta.
Lietuvos Darbo kodekse numatyta, kad darbo savaitė negali būti ilgesnė nei 40 valandų. Kasdieninė darbo laiko trukmė neturi viršyti 8 darbo valandų. Išimtis gali nustatyti įstatymai, Vyriausybės nutarimai ir kolektyvinės sutartys. Maksimalus darbo laikas, įskaitant viršvalandžius, per septynias dienas neturi viršyti 48 valandų. Darbo kodekso 145 straipsnyje išskirti keturi darbo laiko trumpinimo pagrindai: dėl darbuotojo amžiaus, kenksmingų darbo sąlygų, darbo režimo ir darbo pobūdžio, kuris yra susijęs su didesne protine, emocine įtampa. 2003 m. rugsėjo 30 d. Vyriausybės nutarimu[1] Nr. 1195 patvirtinta Darbuotojų, kurių darbo pobūdis yra susijęs su didesne protine, emocine įtampa, darbo laiko sutrumpinimo tvarka. Remiantis šios tvarkos 5 punkto nuostatomis, farmacijos specialistams[2] įtvirtinta 36 valandų darbo savaitė.
2003 m. liepos 18 d. Vyriausybės nutarimo Nr. 941 „Dėl kai kurių kategorijų darbuotojų, turinčių teisę į kasmetines pailgintas atostogas, sąrašo ir atostogų trukmės patvirtinimo“ 7 punkto nuostatomis farmacijos specialistams nustatyta 35 kalendorinių dienų metinių atostogų trukmė.
Šiomis nuostatomis farmacijos specialistams suteikiamos privilegijos, neprieinamos didžiajai daliai dirbančiųjų. Manome, kad minėtos reguliavimo priemonės stokoja pagrįstumo ir ekonominės logikos. Tikėtina, kad darbo laiko privilegijos farmacininkams nustatytos, remiantis ankstesne ir jau nunykusia praktika, kuomet farmacininkas turėjo tiesioginį kontaktą su cheminėmis medžiagomis, t.y. gamino vaistus vaistinėse. Galimai buvo laikoma, kad tai kenkia farmacininko sveikatai, ši žala buvo kompensuojama laisvu laiku. Dabartiniu metu vaistų gamyba vaistinėse yra daugiau išimtis nei taisyklė, tad trumpesnės darbo laiko trukmės niekaip negalima aiškinti kenksmingomis darbo sąlygomis. Mažesnės farmacininkų darbo laiko trukmės aiškinimas didesne protine įtampa taip pat kelia abejonių. Nėra pagrįstų įrodymų, kad vaistininkų darbo pobūdis yra susijęs su didesne protine, emocine įtampa, lyginant su kitais sveikatos priežiūros specialistais. 2003 m. rugsėjo 30 d. Vyriausybės nutarimu Nr. 1195 sveikatos priežiūros specialistams priklausomai nuo darbo pobūdžio buvo nustatyta skirtinga darbo savaitės trukmė – 39, 36, 33 ir 30 valandų. 2009 m. Vyriausybė visiems sveikatos priežiūros specialistams, teikiantiems sveikatos priežiūros paslaugas, kartu su jais dirbantiems darbuotojams, kurie tiesiogiai aptarnauja pacientus arba dirba tomis pačiomis sąlygomis, nustatė vienodą, 38 valandų darbo savaitę (Tvarkos 6 punktas; LRV 2009 06 17 nutarimo Nr. 590 redakcija). Tuo tarpu vaistininkų darbo laiko trukmė liko nepakeista.
2003-09-30 LRV nutarimu Nr. 1195 patvirtintos „Darbuotojų, kuriems nustatytas sutrumpintas darbo laikas, darbo apmokėjimo sąlygos“ nustato, kad darbuotojams, dirbantiems sutrumpintą darbo laiką, už sutrumpintą darbo laiką mokama kaip už visą darbo laiką. Trumpesnis vaistininkų darbo laikas didina vaistinių kaštus, o tai potencialiai pasireiškia išaugusiomis vaistų kainomis. Taigi galiausiai dėl tokio Vyriausybės reguliavimo nukenčia vaistus perkantys žmonės.
.
Dėl farmakotechnikų teisių ir pareigų apribojimų
Farmakotechnikų (vaistininkų padėjėjų) teises ir pareigas reglamentuoja LR Farmacijos įstatymo 7 straipsnis, o 76 staipsnis nustato, kad nekontroliuojami vaistininko farmakotechnikai gali dirbti tik iki 2015 metų pabaigos. Lietuvoje farmakotechnikai mokymo įstaigose rengiami taip, kad būtų kompetentingi realizuoti Įstatymo numatytas teises ir pareigas, t.y. farmakotechnikai galėtų dirbti nekontroliuojami vaistininko, kaip yra iki šiol, ir kaip taikoma tarptautinėje praktikoje. Farmakotechnikai Lietuvoje rengiami 3 metus, specialiai suteikiant reikalingas kvalifikacijas, kurios yra numatytos įstatyme ir LR švietimo ir mokslo ministro bei LR socialinės apsaugos ir darbo ministro 2008 06 26 įsakymu Nr. ĮSAK-1872/A1-209. Taigi, farmakotechnikai turi įgiję reikalingą kvalifikaciją saugioms paslaugoms suteikti. LR Farmacijos įstatymo pakeitimo įstatymo projektas Nr. 11-1209-01 numato susiaurinti farmakotechnikų teises dar anksčiau nei 2016 metais, nustatant, kad farmakotechnikas gali dirbti tik kontroliuojamas vaistininko, ir kad vaistininkas galėtų kontroliuoti ne daugiau trijų farmakotechnikų. Akivaizdu, kad toks farmakotechnikų veiklos apribojimas iš esmės pakeis vaistinių veiklos sąlygas, mažindamas lankstumą, sukeldamas perkvalifikavimo sąnaudas, apribodamas darbo pasiūlą, kas bendroje sumoje didins veiklos sąnaudas bei potencialiai – vaistų kainas. Numatomas reguliavimas turės pasekmių konkurencijai – ją mažins. Dėl to vartotojas nukentės besąlygiškai. Farmakotechnikus ruošianti mokymo įstaiga (kolegija) privalės koreguoti mokymo programas, tvirtinti naujas, o jei, pakeitus įstatymą, bus mokoma pagal dabartines programas – bus rengiami specialistai, negalėsiantys panaudoti visų įgytų žinių (neefektyvumas mokyme). Dar daugiau, jei bus priimtas Farmacijos įstatymo pakeitimas (o ir nuo 2016 metų), vaistinės neturės motyvacijos samdyti farmakotechnikus, todėl ši specialybė Lietuvoje nunyks. Kyla klausimas, kam tuomet vis dar yra šie specialistai yra rengiami – tai yra akivaizdus žmonių klaidinimas, suteikiant netikrus lūkesčius, kad asmuo dirbs darbą pagal specialybę. Farmakotechnikų perkvalifikavimo į vaistininkus procedūra yra itin ilga ir sudėtinga, praktiškai lengviau yra ne persikvalifikuoti, o iš naujo praeiti farmacijos studijas. Tai – akivaizdus viešųjų lėšų eikvojimas. Deja, Aiškinamajame rašte neminimos gausios neigiamos pasekmės, paminimas tik galimas vaistų prieinamumo sumažėjimas. Teigiama, kad pagrindinis įstatymo tikslas yra suderinti jį su ES direktyva 2005/36/EB. Atkreipiame dėmesį, jog siūlomas sprendimas neišplaukia iš direktyvos reikalavimų. Direktyva jokiu būdu nereikalauja uždrausti farmakotechnikams pardavinėti (išdavinėti) vaistus. Direktyva reglamentuoja profesinės kvalifikacijos pripažinimą tarp valstybių, ir reikalavimus nustato tik vaistininkams, bet ne farmakotechnikams. Apskritai, farmakotechnikų veiklą reguliuoja tik nacionalinė teisė, o būtent – Farmacijos įstatymas, kurį reikia keisti priešinga linkme, nei siūloma. Įstatyme būtina panaikinti nuostatas, nustatančias, kad farmakotechnikai dabar vykdomas farmacines paslaugas (parduoti vaistus be vaistininko priežiūros) gali teikti tik iki 2015 metų pabaigos.
Dėl asortimento reguliavimo
Lietuvoje vaistinių asortimentas yra reguliuojamas. Farmacijos įstatymo 35 straipsnio 11 dalyje įtvirtinta nuostata, kad be vaistinių preparatų, vaistinės gali parduoti (išduoti) sveikatos apsaugos ministro nustatytas vaistinių prekes. Konkretus vaistinių prekių grupių sąrašas patvirtintas Sveikatos apsaugos ministro 2006 m. lapkričio 28 d. įsakymu Nr. V-1011 „Dėl vaistinių prekių grupių sąrašo patvirtinimo“. Toks sąrašas riboja vaistinių galimybes lanksčiau ir operatyviau reaguoti į kintančią rinką, savarankiškai koreguojant parduodamų prekių asortimentą. Tai akivaizdus pasiūlos ribojimo pavyzdys, kurio pasekmė – kainų augimas. Nustojus reguliuoti vaistinių asortimentą išloštų pati valstybė: dalis vaistinių turėtų galimybę dirbti pelningiau ir mokėti daugiau lėšų į biudžetą. Be to, padidėjusi konkurencija ir išaugusios vaistinių įplaukos dėl kryžminio subsidijavimo galimybių leistų mažinti vaistų kainas. Lietuva nebūtų pirma valstybė, visiškai atsisakiusi minėtos reguliavimo priemonės – tuo keliu jau pasuko Airija, Čekija, Ispanija, Italija ir Jungtinė Karalystė. Lietuvos sveikatos apsaugos ministerija svarsto galimybę išplėsti prekių, kuriomis galima prekiauti vaistinėse, asortimentą. Raginame, kad tai nebūtų tik formalus pakeitimas su minimaliais papildymais. Siūlome numatyti, kad šis sąrašas galėtų būti pildomas „iš apačios“, t.y. prekės, neįtrauktos į šį sąrašą, į jį būtų įtraukiamos supaprastinta tvarka, jei prekiauti šiomis prekėmis argumentuotai prašo vaistinė. Atsisakymas įtraukti į sąrašą turėtų būtų argumentuotas.
Dėl vaistinės ploto reguliavimo
LR sveikatos apsaugos ministro 2003 m. sausio 7 d. įsakymu Nr. V-7 „Dėl reikalavimų vaistinėms patvirtinimo“ nustatyti minimalūs bendro vaistinės patalpų ploto normatyvai. Įsakymo 5.1 punktas nurodo, kad bendras vaistinės ar jos pirminio filialo patalpų plotas turi būti ne mažesnis kaip 60 kvadratinių metrų. 5.2 punktas įtvirtina specialų kaimo vietovėse veikiančių vaistinių ar jų pirminių filialų bei labdaros vaistinių ar jų antrinių filialų traktavimą: tokiose vaistinėse minimalus bendras patalpų plotas yra 30 kvadratinių metrų. Tokiomis reguliavimo priemonėmis sudaromi nepagrįsti įėjimo į rinką barjerai ir slopinama konkurencija, kurios pagyvėjimas vestų prie mažesnių vaistų kainų. Sveikintina tai, kad nedidelėse gyvenvietėse veiklą vykdančioms vaistinėms taikomi švelnesni reikalavimai. Vis dėlto ir 30 kvadratinių metrų minimalus plotas yra pakankamai didelis, kad taptų nereikalingu suvaržymu vaistinės steigėjams. Galiausiai nuo to nukenčia vaistų pirkėjai, kurie yra priversti taikytis su mažesniu vaistų prieinamumu ir didesnėmis kainomis. Daugelyje Vakarų Europos šalių nėra jokių reikalavimų dėl vaistinių ploto – pvz. Airijoje, Italijoje, Olandijoje.
Dėl reikalavimų, susijusių su vaistinės adresu
Farmacijos įstatymo 38 straipsnio 1 dalyje teigiama, kad „vykdyti veiklą tame pačiame pastate ar tuo pačiu adresu, išskyrus sveikatos priežiūros įstaigas, išduodama tik viena vaistinės veiklos licencija“. Ši nuostata taip pat yra Reikalavimų vaistinėms, patvirtintų 2003 m. sausio 7 d. Sveikatos apsaugos ministro įsakymu Nr. V-7 „Dėl reikalavimų vaistinėms patvirtinimo“, 8 punkte – „Draudžiama steigti visuomenės vaistines (jų filialus) tame pačiame pastate ir tuo pačiu adresu, kuriuo jau įsteigta visuomenės vaistinė ar jos filialas, išskyrus atvejus, kai šios visuomenės vaistinės ar jos filialo licencija negalioja“. Šiuo metu galiojantys teisės aktai nereglamentuoja vaistinių, veikiančių vienoje medicinos įstaigoje, skaičiaus, tačiau nėra aišku, kodėl vaistinių skaičiaus ribojimas taikomas kitos paskirties pastatuose (pvz. dideliuose prekybos centruose).
Nustatyti reikalavimai yra nepagrįsti, riboja intensyvesnę vaistinių konkurenciją, kuri galėtų atnešti naudos tiek vaistų pirkėjams, tiek valstybei. Pirma, leidus steigti antrą vaistinę tame pačiame pastate ir suintensyvėjus konkurencijai kristų vaistų kainos. Antra, vaistinėms atsirastų daugiau paskatų plėsti savo veiklos spektrą – pavyzdžiui, plėtojant farmacinę rūpybą ar įrengiant specialias konsultacines zonas. Tokiu būdu būtų geriau patenkinami gyventojų poreikiai, o valstybė sutaupytų lėšų.
Dėl vaistininkų rengimo metodikos
Farmacijos įstatymo 35 straipsnio 10 dalyje numatyta, kad „vaistinės savo veiklą vykdo pagal Sveikatos apsaugos ministro patvirtintus geros vaistinių praktikos nuostatus“, o 39 straipsnio 5 punkte numatyta vaistinės veiklos licencijos turėtojo pareiga veiklą vykdyti pagal geros vaistinių praktikos nuostatus. 2007 metų birželio 15 dieną patvirtintas Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministro įsakymas Nr. V-494 dėl „Geros vaistinių praktikos nuostatų“ patvirtinimo. Minėtame įsakyme detaliai nurodoma, kaip turi būti teikiama farmacinė paslauga visuomenės vaistinėje, sukonkretinti farmacijos specialisto veiksmai teikiant farmacinę paslaugą, įvardinta farmacinės rūpybos sąvoka. Pagal įsakyme pateiktą apibrėžimą, „farmacinė rūpyba – gyventojo gydymui reikalingų vaistinių preparatų parinkimas, leidžiantis gauti rezultatus, maksimaliai pagerinančius gyventojo gyvenimo kokybę. Tai gydytojo, vaistininko ir gyventojo bendradarbiavimas, siekiant nustatyti ir išspręsti visas su vaistinių preparatų vartojimu susijusias sveikatos problemas“.
2003 m. balandžio 11 dienos bendrame LR švietimo ir mokslo bei LR sveikatos apsaugos ministrų įsakyme Nr. ISAK-480/V-210 įtvirtinti minimalūs reikalavimai farmacijos studijų programoms. Privalomųjų teorinių ir praktinių dalykų sąraše nėra nė vienos disciplinos, kuri ugdytų efektyviai farmacinei rūpybai būtinas kompetencijas (pvz. bendravimo įgūdžius, lyderystės savybes). Vaistininkas turėtų būti pasiruošęs sisteminti ir įvertinti suteiktos farmacinės priežiūros rezultatus, bendradarbiauti su kitais sveikatos priežiūros specialistais. Pagal Sveikatos apsaugos ministro įsakymo dėl „Geros vaistinių praktikos nuostatų“ 46 punktą Farmacinės rūpybos paslaugą gali teikti tik farmacinės rūpybos tobulinimo kursą išklausę vaistininkai. Tačiau visa tai galima įdiegti į farmacijos studijų programas, išplečiant minėtąjį privalomųjų dalykų sąrašą, taip užtikrinant, kad vaistininko profesiją įgiję asmenys būtų parengti teikti farmacinės rūpybos paslaugas. Esant ribotoms galimybėms vaistinėms konkuruoti dėl vaistų kainų ar nuolaidų taikymo, farmacinės rūpybos paslaugų teikimas galėtų būti vaistinių vizitine kortele ir konkurenciniu įrankiu „kovoje“ dėl pacientų. Kita vertus, geriau parengti vaistininkai būtų pajėgūs prisiimti dalį naštos, kuri dabar tenka sveikatos apsaugos sistemai (visų pirma šeimos gydytojams).
Raginame peržiūrėti reikalavimus studijų programos, įvertinant farmacijos specialistams laikmečio diktuojamus naujas kompetencijas bei rinkos poreikius.
Dėl reikalavimų narkotinių ir psichotropinių vaistų patalpoms
Narkotinių ir psichotropinių medžiagų kontrolės įstatymo[3] 21 straipsnio 1 dalyje įtvirtinta nuostata, kad „Patalpų, kuriose gaminamos, laikomos į II ir III sąrašus įtrauktos medžiagos, verčiamasi jų didmenine ir mažmenine prekyba, reikalavimus nustato Vidaus reikalų ir Sveikatos apsaugos ministerijos“. 2008 m. spalio 6 dienos bendrame LR vidaus reikalų ir LR sveikatos apsaugos ministrų įsakyme Nr. V-949/1V-354 „Dėl specialiųjų reikalavimų patalpoms, kuriose gaminamos, laikomos į II ir III sąrašus įtrauktos narkotinės ir (ar) psichotropinės medžiagos, verčiamasi jų didmenine ir mažmenine prekyba, aprašo patvirtinimo“ (toliau – Aprašas) nustatyti minimalūs reikalavimai patalpoms, kuriose laikomos į II ir III sąrašą[4] įtrauktos narkotinės ir (ar) psichotropinės medžiagos verčiantis jų didmenine ar mažmenine prekyba“. Minėtu įsakymu pakeistas anksčiau galiojęs LR vidaus reikalų ministerijos ir LR sveikatos apsaugos ministerijos 1998 m. rugpjūčio 25 d. įsakymas Nr. 342/482 „Dėl narkotinių ir psichotropinių medžiagų gamybos ir laikymo patalpų įrengimo reikalavimų patvirtinimo“. Aprašo 9-13 punktuose nustatyti reikalavimai vaistinių patalpoms, kuriose laikomos į II ir (ar) III sąrašus įtrauktos narkotinės ir (ar) psichotropinės medžiagos, bei reikalavimai oficinai, kurioje laikomi vaistiniai preparatai, kurių sudėtyje yra į III sąrašą įtrauktų psichotropinių medžiagų.
Pasiūlymai
Apibendrinant vaistinių veiklos reglamentavimo analizę, teisiniame vaistinių veiklos reglamentavime esama nepagrįstų ir perteklinių reguliavimų, didinančių vaistinių veiklos sąnaudas, gulančias į vaistų kainas. Sumažinus vaistinėms tenkančią administracinę naštą, būtų sukurtos tvarios ir neturinčios neigiamų pasekmių prielaidos mažinti vaistų kainas.
Atsižvelgdami į tai, siūlome:
1) vaistininkams taikyti tokius pačius su darbo laiku susijusius reikalavimus kaip ir kitiems dirbantiesiems;
2) nesiaurinti farmakotechnikų teisių ir pareigų (t.y. neterminuotai įtvirtinti, kad farmakotechnikas gali parduoti (įteikti) vaistus), panaikinti farmakotechnikų farmacinės funkcijos pasibaigimą (2015.12.31);
3) neriboti vaistinių asortimento arba išplėsti dabar galiojantį vaistinių asortimento sąrašą;
4) mažinti minimalų vaistinės patalpų ploto limitą arba jį visai panaikinti;
5) leisti steigti antrą vaistinę tame pačiame pastate;
6) koreguoti vaistininkų rengimo metodiką, paruošiant vaistininkus farmacinės rūpybos paslaugų teikimui;
7) peržiūrėti reikalavimų patalpoms, kuriose laikomos į II sąrašą įtrauktos narkotinės ir (ar) psichotropinės medžiagos, sąrašą ir atsisakyti perteklinių reguliacinių priemonių.
