Analizė. Gyvybinga sveikatos apsaugos sistema Lietuvoje | Lietuvos laisvosios rinkos institutas

2003 m. rugsėjo mėn. – 2004 m. vasario mėn. Lietuvos laisvosios rinkos institutas (LLRI) įgyvendino projektą „Gyvybinga sveikatos apsaugos sistema Lietuvoje“, kurio pagrindinis tikslas – skatinti efektyvią sveikatos apsaugos sistemą Lietuvoje, suformuluoti koncepciją ir parengti konkrečius pasiūlymus, kaip įgyvendinti sveikatos sistemos reformą. Projektą finansavo JAV Ambasada Lietuvoje.

Projekto metu LLRI dirbo kartu su valstybinėmis institucijomis, žiniasklaida ir kitomis organizacijomis. Projekto pabaigoje surengtas seminaras „Privačios medicinos perspektyvos Lietuvos sveikatos sistemoje“, kuriame reformos modelių pasiūlymai buvo pristatyti Sveikatos apsaugos ministerijos ir savivaldybių atstovams, privačių ir viešųjų sveikatos įstaigų darbuotojams, sveikatos analitikams, draudimo bendrovių ir visuomeninių organizacijų atstovams, žiniasklaidai. Seminaras susilaukė didelio dėmesio – dalyvavo apie 80 žmonių. Diskusijos buvo karštos, bet konstruktyvios. LLRI seminare pristatė savo siūlymus dėl sveikatos sistemos finansavimo reformos gairių ir privačios medicinos plėtros būdų. Tai buvo antras LLRI organizuojamas viešas seminaras sveikatos apsaugos tema, kuris patvirtino šios temos aktualumą Lietuvos visuomenei.

LLRI taip pat atliko išsamią sveikatos sistemos problemų ir perspektyvų analizę vertindami Lisabonos darbotvarkę ir jos poveikį Lietuvai, kurią pristatė Europos komitete ir Liberalų ir Centro sąjungos konferencijoje „Iššūkiai Lietuvos ateičiai“. Esamos Lietuvos sveikatos sistemos įvertinimas ir pasiūlymai dėl reformos buvo pateikti Lietuvos Respublikos Prezidentui ir Prezidento suformuotai darbo grupei.

Pasiūlymus dėl vaistų politikos LLRI pateikė Nacionalinei sveikatos tarybai jų organizuotoje apskritojo stalo diskusijoje tema „Kaip geriau aprūpinti Lietuvos gyventojus efektyviais kompensuojamais vaistais ir medicinos pagalbos priemonėmis“. Nacionalinei sveikatos tarybai taip pat buvo išsakytos nuostatos dėl sveikatos sistemos finansavimo šaltinių, privataus sveikatos draudimo ir paciento priemokos legalizavimo būtinybės.

LLRI atstovas buvo įtrauktas į Vilniaus miesto savivaldybės sudarytą darbo grupę Leidimų privačioms gydymo praktikoms išdavimo tvarkai parengti. Ten pristatyta LLRI pozicija dėl privačių sveikatos paslaugų plėtros būtinybės.

Projekto vykdymo laikotarpiu LLRI ekspertai, reaguodami į sveikatos apsaugos aktualijas, aktyviai pasisakė žiniasklaidoje dėl naujo kompensuojamųjų vaistų sąrašo, prekybos vaistais apribojimų (Farmacinės veiklos įstatymo pataisų), apie privačios medicinos padėtį ir perspektyvas Lietuvoje, apie sveikatos sistemos reformos gaires.

Toliau pateikiama projekto metu parengta studija ir pasiūlymai dėl sveikatos apsaugos sistemos reformos.

GYVYBINGA SVEIKATOS APSAUGOS SISTEMA LIETUVOJE
Lietuvos laisvosios rinkos instituto studija

Šioje studijoje siekiama atsakyti į klausimą, kaip sukurti efektyvią ir gyvybingą sveikatos apsaugos sistemą, geriausiai tenkinančią gyventojų poreikius. Tai apima šias pagrindines temas:

– kas trukdo privataus sveikatos draudimo plėtrai ir kaip tas kliūtis panaikinti,
– kokiais principais vadovaujantis kompensuoti vaistus,
– kokiais principais vadovaujantis kompensuoti įvairių lygių sveikatos paslaugas.

Ši analizė ir pasiūlymai parengti orientuojantis į finansavimo aspektą. Instituciniai ir teisiniai aspektai aptariami tiek, kiek siejasi su finansiniais klausimais.

1. Samprata

Išeitinė tezė: sukūrus sveikatos paslaugų rinką būtų įgyvendinta paciento teisė rinktis gydymo įstaigą ir metodą, padidėtų paslaugų įvairovė, atsirastų pakankamai kokybiškų paslaugų, būtų užtikrinta piliečių teisė į sveikatos apsaugą, išaugtų labdaros reikšmė ir galimybės, sumažėtų spaudimas viešiesiems finansams, atsirastų prielaidos ginti pacientų teises.

Tuo pačiu spręstųsi ir tarpinės problemos, tokios kaip gydymo įstaigų tinklo optimizacija, gydytojų atlyginimai ir profesijos prestižas, atskirų įstaigų veiklos efektyvumas, viešojo finansavimo skaidrumas, privačių gydymo paslaugų ribojimas, atskirų sveikatos sektorių atotrūkis.

Nors atskirose šalyse egzistuoja labai skirtingos sveikatos apsaugos sistemos, šiandien jos visos sprendžia iš esmės tuos pačius uždavinius: kaip pagerinti sveikatos paslaugų kokybę ir jų prieinamumą išlaikant stabilius viešuosius finansus [1]. Priklausomai nuo taikomos sistemos ir šiems trims skirtingiems tikslams teikiamų prioritetų, išryškėja vieni arba kiti trūkumai, pvz., prasta paslaugų kokybė, ilgos eilės gauti paslaugas, nelygios pacientų teisės į sveikatos apsaugą. Vienas iš veiksnių, lemiančių sveikatos apsaugos sistemos kokybę, yra privataus sektoriaus (sveikatos paslaugų teikėjų ir finansuotojų) ir paties paciento vaidmuo joje. Privatūs subjektai svarbūs ne tik dėl to, kad geba pateikti pacientui kokybiškas paslaugas ir efektyviai naudoja lėšas, bet ir dėl to, kad daro įtaką kitiems – viešiesiems – sistemos dalyviams, keisdami tarpusavio santykius iš administracinių į rinkos [2]. Europos valstybių sveikatos sistemose privatūs veikėjai ir rinkos santykiai tradiciškai buvo silpnesni nei JAV. Tačiau, nors Europoje tebevyrauja atsargus, jei ne skeptiškas, požiūris į privačią sveikatos apsaugą, vis daugiau specialistų konstatuoja jos būtinumą, o atskiros šalys (pvz., Švedija, Vokietija) pradeda reformuoti savo sveikatos sistemas, įdiegdamos vienus ar kitus rinkos elementus. Lietuvoje teigiama, kad sveikatos reforma vyksta, tačiau ji apsiriboja administracinėmis priemonėmis (kompensuojamų vaistų sąrašo tobulinimas, sveikatos paslaugų kompensavimo tobulinimas, viešųjų sveikatos įstaigų tinklo restruktūrizacija, gydymo algoritmų diegimas ir pan.). Šios priemonės gali turėti trumpalaikių teigiamų pasekmių, tačiau esminių sveikatos sistemos problemų nesprendžia.

Dabartinės Lietuvos sveikatos sistemos trūkumai

Dabartinė sveikatos apsaugos sistema yra neefektyvi:

– pacientai negauna kokybiško gydymo;
– egzistuoja nelegalios priemokos už gydymo paslaugas, o legalios priemokos yra fragmentiškos;
– gydymo paslaugų tinklas ekstensyvus; jų vadyba silpna;
– Ligonių kasos nuolat įsiskolinusios gydymo įstaigoms už paslaugas, vaistinėms – už vaistus, skolos auga, o delspinigiai nemokami;
– gydytojų darbo sąlygos sunkios, atlyginimai maži, šios profesijos prestižas krinta, gabiausi jaunuoliai jos nebesirenka;
– gydytojai privalo atlikti labai daug biurokratinio darbo;
– už klaidas gydytojams gresia administracinė (pvz., licencijos atėmimas) ir baudžiamoji atsakomybė, o ne finansinės baudos nukentėjusiajam;
– gydytojų atskaitomybė ir atsakomybė yra prieš valstybę, ne prieš pacientą;
– privatus sveikatos draudimas tik atsiranda, sąlygos jam plėtotis yra nepalankios;
– privačių gydymo įstaigų kuriasi mažai, sąlygos joms veikti nėra palankios, jų pacientai nepasinaudoja savo privalomojo sveikatos draudimo įmokomis;
– įvedus vaistų kvotas sveikatos paslaugoms ir kompensuojamiems vaistams dar paaštrėjo susipriešinimas sistemos viduje: pacientų tarpusavyje, gydytojų tarpusavyje, gydytojų ir pacientų, vartotojų ir vaistų gamintojų, vaistinių ir gamintojų ir pan.

Reformos tikslai

Padaryti sveikatos apsaugos sistemą efektyvesne ir finansiškai stabilia. Pakeisti jos dalyvių santykius iš antagonistinių į kooperacinius. Sukurti motyvacijas gydytojui gerai gydyti, o pacientui nesirgti.

Reformos esmė

Pakeisti administracinį sistemos modelį, kuriame jos dalyviai (pacientai, paslaugų ir produktų teikėjai) būtų valdomi Sveikatos apsaugos ministerijos ir Ligonių kasų nustatytomis taisyklėmis, normatyvais ir pan. taip, kad jie veiktų patys, vedami savo asmeninio/profesinio/verslo intereso. Tuomet jie būtų finansiškai suinteresuoti veikti taip, kad pagrindinis sistemos dalyvis – pacientas – būtų patenkintas. Sistema būtų lanksti ir galėtų prisitaikyti prie kintančių poreikių bei išteklių.

Kad taip įvyktų, reikia sudaryti prielaidas privačiam sveikatos draudimui, įvesti alternatyvius kvotų paklausos ribojimo(si) mechanizmus, sveikatos paslaugų ir vaistų valstybinį finansavimą padaryti maksimaliai skaidriu, sumažinti administracinių apribojimų kiekį ir detalumą.

Principai

Sistema perskirsto – valstybės kompensacijų rėmuose – iš sveikų sergantiesiems.
Paklausą riboja paciento priemoka.
Paslaugų ir vaistų kainas riboja konkurencija, nes kainos yra laisvos.
Asmeninis paciento primokėjimas už sveikatos paslaugas reikalingas ne tik dėl lėšų, bet ir medicinos paslaugų kokybei bei etikai užtikrinti.

Reformos gairės

A. Privatus draudimas

Lietuvos sveikatos draudimo įstatymas numato dvi sveikatos draudimo rūšis: privalomąjį ir papildomąjį (savanoriškąjį). Privalomojo sveikatos draudimo lėšos formuojamos atskirame fonde (PSDF) iš gyventojų pajamų mokesčių, privalomojo socialinio draudimo įmokų dalies, valstybės biudžeto įmokų už valstybės draudžiamus asmenis ir kitų lėšų. Šį draudimą vykdo PSD Taryba, Valstybinė ligonių kasa (VLK) bei apskričių pagrindu veikiančios Teritorinės ligonių kasos (TLK). Privalomuoju sveikatos draudimu draudžiami visi Lietuvos gyventojai – už dirbančiuosius įmonėse įmokas perveda darbdavys, savarankiškai dirbantieji moka patys, už daugumą nedirbančiųjų (pensininkai, vaikai, bedarbiai ir pan.) moka valstybė. Apdraustiesiems įstatymo numatytais pagrindais ir sąlygomis garantuojamos sveikatos priežiūros paslaugos (įkaitant vaistus, sanatorinį-kurortinį gydymą, organų ir galūnių protezavimą) ir išlaidų joms kompensavimas. Šių išlaidų bazines kainas apmoka Teritorinės ligonių kasos (TLK) pagal su sveikatos priežiūros įstaigomis sudarytas sutartis.

Papildomasis sveikatos draudimas įstatyme apibrėžiamas kaip draudimas, vykdomas pagal su juridiniais asmenimis, užsiimančiais draudimo veikla, sudarytas sutartis.

Šiandien papildomojo draudimo paslaugos nėra plačiai taikomos, tačiau jų paklausa auga: prastėjant valstybinės sveikatos apsaugos paslaugoms, didėjant priemokoms už atskirus vaistus, atsirandant priemokoms už atskiras paslaugas viešose gydymo įstaigose ir pilnai mokamoms paslaugoms privačiose sveikatos įstaigose. Darbdaviai ima taikyti įvairesnes darbuotojų skatinimo priemones, tarp jų ir papildomą sveikatos draudimą.

Trukdžiai privačiam sveikatos draudimui:

Šiandien gydymo įstaigų darbo rezultatas nėra paslauga, o tiesiog gydymo veikla. Tai atsispindi visuose lygiuose:

Retorikoje – vengiama kalbėti apie gydymą kaip paslaugą rinkoje.

Gydymo įstaigų veikloje – (1) valstybinių įstaigų gydytojams netaikomos legalios paskatos stengtis suteikti kokybišką paslaugą, tačiau yra nelegalių paskatų, (2) privačioms gydymo įstaigoms veikti sunku, nes pacientas, gydydamasis įstaigose, nesudariusiose sutarties su LK, praranda savo mokesčių pinigus, o jei ši sutartis sudaroma, privaloma taikyti nustatytas kainas, kurios yra nepakankamos daugelio paslaugų kokybei užtikrinti.

Įtvirtinus sveikatos apsaugos finansavimą su legalia priemoka, paklausa privačiam draudimui turėtų smarkiai išaugti.

Finansavimo mechanizme – (1) būtinosios pagalbos aprėptis labai plati, (2) privalomasis sveikatos draudimas de jure dengia visas gydymo išlaidas, o de facto – ne visas, tačiau nei LK apmokamų paslaugų turinio sąrašai, nei kriterijai nėra nustatyti. Todėl žmogus iš anksto nežino, kokias paslaugas prireikus jis gaus nemokamai, o už kurias turės oficialiai arba neoficialiai sumokėti, todėl negali įvertinti savo būsimų išlaidų, (3) po to, kai buvo nustatytos kvotos kompensuojamoms paslaugoms ir vaistams, dėl padidėjusios įtampos ir sugriežtėjusios kontrolės gydytojai dar labiau vengia rašyti receptus nekompensuojamiems vaistams ar informuoti apie brangesnius gydymo metodus (baimindamiesi skundų tų pacientų, kurie nelinkę ar negali daugiau primokėti) taip atimdami iš pacientų galimybę įsigyti šias paslaugas savomis ar privataus draudimo lėšomis.

Valstybinių gydymo įstaigų finansų tvarkyme – kadangi šios įstaigos savo veiklos netraktuoja kaip paslaugos vartotojui, jos neišrašinėja jiems sąskaitų normalia tvarka (ši problema yra tik vienas bendresnės – apskaitos viešosiose gydimo įstaigose – problemos aspektų). Papildomų pastangų poreikis gauti finansinius dokumentus, įrodančius paciento išlaidas, nesudaro jam galimybės pasinaudoti privataus draudimo paslaugomis.

Mokesčių įstatymuose – Pelno mokesčio įstatymas numato, kad juridiniam asmeniui draudžiant savo darbuotojus sveikatos draudimu išlaidos sąnaudoms nepriskiriamos. Remiantis Gyventojų pajamų mokesčio įstatymu darbdavio nupirktas draudimas darbuotojui yra traktuojamas kaip pastarojo nepiniginės pajamos ir apmokestinamas pajamų mokesčiu.

Konkurencija sveikatos draudime

Šiandien valstybinis sveikatos draudimas yra monopolistas sveikatos paslaugų draudimo rinkoje. Remiantis Nacionaline sveikatos sąskaita, 2001 m. Ligonių kasos apmokėjo 61 proc. visų sveikatos apsaugos išlaidų, privatus draudimas – 0,1 proc., patys gyventojai – 26,5 proc. (įskaitant neoficialius mokėjimus) [3].

Prielaidas konkurencijai atsirasti sveikatos paslaugų finansavimo rinkoje galima sukurti dviem būdais:

– (1) leidžiant gyventojams pasirinkti valstybinę arba privačią sveikatos draudimo įmonę, kuri konkuruotų dėl tų pačių paslaugų draudimo, arba
– (2) aiškiai atskiriant paslaugas, draudžiamas privalomuoju valstybiniu draudimu, ir paslaugas, draudžiamas privačių draudimo kompanijų.

Antrąjį būdą įdiegti būtų lengviau, pirma, dėl politinių priežasčių – nebūtų mažinama PSDF aprėptis, valstybei netektų mokėti įmokų už valstybės lėšomis draudžiamus asmenis į privačių draudimo bendrovių sąskaitas; antra, dėl finansinių priežasčių – jau šiandien akivaizdu, kad Ligonių kasų kompensacijos nėra pakankamos įsigyti net minimalioms sveikatos paslaugoms ir vaistams.

Atskirti valstybinio ir privataus draudimo paslaugas iš principo galima taip pat dviem būdais. Arba pagal paslaugas, t.y. apibrėžus paslaugų ir vaistų sąrašą, kurie kompensuojami Ligonių kasų lėšomis. Arba pagal kainą, t.y. nustačius Ligonių kasų kompensuojamas sumas įvairioms paslaugų ir vaistų grupėms, bet nenustatant kainos pacientui (t.y. įstatymiškai įtvirtinant priemoką). Skirtumas tarp jų rinkos kainos ir kompensacijos sudarytų erdvę privačiam draudimui (apie kompensavimo būdus žr. dalį C).

Pirmasis būdas šiuo metu yra taikomas vaistų kompensavimui. Yra atskiras kompensuojamų vaistų sąrašas, o už kitus vaistus pacientai moka visą kainą. Šis būdas visų pirma yra diskriminacinis ir neskaidrus, todėl supriešina pacientus, didina verslo riziką ir sukuria paskatas korupcijai. Jį pritaikius paslaugoms, (pavyzdžiui, mokant kompensacijas tik gydymui pagal patvirtintas metodikas), problemų sveikatos sistemoje dar padaugėtų. Ir ne tik finansinių – bet koks gydymo priemonių ar metodų apribojimas mažina paciento galimybes gauti jam tinkamą gydymą.

Todėl konkurenciją sveikatos draudime tikslinga diegti atskiriant privalomojo valstybinio ir privataus draudimo sferas pagal paslaugos/prekės kainą, tiksliau – fiksuoti PSD kompensuojamą dalį, o privačiam draudimui palikti skirtumą tarp paslaugos/vaisto kainos ir kompensacijos.

B. Sveikatos paslaugų kaina ir paklausa

Sveikatos paslaugos, nepaisant jų išskirtinumo žmogaus poreikių prasme, kaip ir visos kitos paslaugos, turi savo kainą. Istoriškai šią kainą pacientas mokėjo pats. Kaip liudija dar antikos laikų tekstai, ir tuomet gydymo paslaugos buvo įvairaus lygio pagal kokybę ir kainą (tiek naudojamų medžiagų bei priemonių, tiek gydytojo kvalifikacijos prasme) [4]. Be to, į gydytojo, kaip laisvosios profesijos, etikos kodą (Hipokrato priesaiką) be kitų moralinių nuostatų įėjo ir lankstus požiūris į savo darbo užmokestį. Kitaip sakant – gydytojo darbe filantropija buvo įprasta.

Per du tūkstančius metų sveikatos paslaugų esmė nepasikeitė:

– gydymo paslaugos ir toliau yra išskirtinės, kadangi sveikata yra pirminis žmogaus poreikis, o sergantis žmogus yra priklausomas nuo gydytojo,
– šios paslaugos neįmanomos be užmokesčio,
– šis užmokestis gali skirtis priklausomai nuo paslaugų lygio,
– pacientas ne visuomet gali susimokėti už sveikatai būtinas paslaugas, todėl gali būti gydomas tik esant paramai.

Šio laikmečio specifika:

1. Senėjanti visuomenė. Žmonės gyvena ilgiau ir gydosi ilgiau.
2. Mokslas yra išradęs daugiau gydymo būdų, taigi gydomasi nuo įvairesnių negalavimų ir įvairesnėmis priemonėmis.
3. Kai kurie gydymo metodai yra ypatingai brangūs. Gydymo kainų spektras yra itin platus.
4. XX amžiuje paramos davėjo vietą užėmė valstybė, išstūmusi gydytoją, kaip asmenį, bendruomenę ir bažnyčią.

Kai rėmimo funkciją perima valstybė, pagalba ligoniui tampa, pirma, nebe labdara, o subsidija (perskirstymu mokesčiais per valstybės, savivaldybių ar atskirą sveikatos biudžetą). Antra, parama tampa anoniminė, t.y. pacientas nesijaučia skolingas konkrečiam žmogui ar žmonių grupei, o tik pasinaudojęs savo „teise“. Atsiradus moderniems ir brangiems gydymo būdams, žmonės natūraliai ima norėti gydytis būtent jais ir taip nuolat didina paramos poreikį. Kadangi žmonės gauna paramą ne iš asmens ar konkrečių asmenų grupės ir be apibrėžtų įsipareigojimų, paklausa paramai auga nekontroliuojamai. Tai turi dvejopas pasekmes: pirmiausia atsiranda nuolatinis spaudimas didinti lėšas, skirtas sveikatos apsaugai, ir, antra, pacientas įgyja teisę į sveikatos paslaugas nepriklausomai nuo gydytojo. Tai yra, išnyksta arba smarkiai sumažėja paciento ir gydytojo tarpusavio susitarimo, taigi ir abipusės atsakomybės, reikšmė.

Iš pirmosios aplinkybės kyla sveikatos biudžeto paskirstymo problema. Iš antrosios – gydymo kokybės problema. Toliau nagrinėsime sveikatos biudžeto paskirstymo problemą.

C. Sveikatos paslaugų bei vaistų kompensavimas iš PSDF

Kaip numato Sveikatos draudimo įstatymas, Lietuvoje apdraustiesiems sveikatos priežiūros paslaugos (įkaitant vaistus, sanatorinį-kurortinį gydymą, galūnių ir organų protezavimą) kompensuojamos iš PSDF lėšų. Paslaugas kompensuoja TLK pagal bazines kainas, nustatytas Sveikatos apsaugos ministerijos, apimtimis ir sąlygomis, numatytomis sutartyse su sveikatos įstaigomis. Už virškvotines paslaugas TLK kompensuoja dalį kainos. Įstatymas numato TLK prievolę sudaryti sutartis dėl paslaugų teikimo su visomis valstybės ir savivaldybių sveikatos įstaigomis ir visomis pageidaujančiomis ir akredituotomis sveikatos įstaigomis, turinčiomis licenciją. Sveikatos įstaigos už PSD garantuojamas paslaugas neturi teisės imti papildomo mokesčio. Sutarčių su TLK nesudarę sveikatos įstaigos gali taikyti laisvas kainas, bet kompensacijų iš TLK negauna.

Pagrindinės problemos, susijusios su sveikatos paslaugų kompensavimu, yra dviejų rūšių:

– kompensacijos dydis, kuris nepadengia dalies paslaugų išlaidų,
– kompensacijos paskirstymas gydymo įstaigoms.

Nors įstatyme įtvirtinta paciento teisė rinktis gydytoją ir gydymo įstaigą, kompensacijų skyrimas institucijai šią galimybę smarkiai apriboja. Tą ypač reikia pasakyti apie besigydančius privačiose sveikatos įstaigose (beje, teisės rinktis su TLK sutarties nesudariusią sveikatos paslaugų įstaigą negarantuoja ir įstatymas). Kadangi patvirtintos sveikatos paslaugų kainos, kurios yra privalomos dirbant pagal sutartis su TLK, yra nepakankamos gydymo įstaigai įsikurti ir teikti kokybiškas paslaugas, dalis įstaigų pasirenka dirbti laisvomis kainomis, bet be kompensacijų. Privačios sveikatos priežiūros įstaigos, sudariusios sutartis su TLK, subsidijuoja šias paslaugas iš kitų, PSD nepriklausančių sveikatos paslaugų arba yra gavę steigimosi paramą (pvz., Pasaulio Banko projektas – pagalba besisteigiantiems BPG kabinetams).

Privačių gydymo įstaigų, nesudariusių sutarčių su TLK, pacientai, nepaisant mokėtų draudimo įmokų, kompensacijų negauna. Todėl tokių įstaigų klientų skaičius yra labai ribotas. Leidus gydymo įstaigoms (ir ne tik privačioms) taikyti paslaugų kainas, didesnes už patvirtintą kompensaciją, privačios paslaugos atpigtų ir taptų prieinamos didesniam pacientų ratui. Šis priemokos legalizavimas sudarytų prielaidas privačių sveikatos priežiūros paslaugų plėtrai ir visų sveikatos priežiūros įstaigų konkurencijai.

Pagrindinė priežastis, dėl kurios priemokos nelegalizuojamos, nors šešėliniai mokėjimai yra didžiausi, palyginti su visomis kitomis paslaugomis [5], yra politinės. Nė viena vyriausybė nedrįsta pripažinti, kad sveikatos priežiūros paslaugos de facto yra mokamos. Ribotų materialių išteklių fakto ignoravimas sukuria pacientams ne realias, o tik deklaratyvias teises, skatina korupciją ir neapskaitomus mokėjimus gydytojams, neleidžia sveikatos priežiūros įstaigų vadovams efektyviai valdyti įstaigų, iškreipia gydytojų motyvacijas.

Lietuvoje šiandien veikia Europinis sveikatos paslaugų kompensavimo modelis, kuris remiasi privalomuoju valstybiniu sveikatos draudimu. Jo pagrindinės ydos yra nulemtos jo prigimties – tai, kad jis yra tik valstybinis, ir tai, kad jis privalomas. Pirmoji aplinkybė lemia tai, kad sveikatos paslaugų finansavime nėra konkurencijos, antroji – kad nėra nei paslaugų gavėjo, nei teikėjo motyvacijos lėšas naudoti taupiai. Kadangi lėšų trūkumas PSDF biudžete greitai pasijaučia, paslaugų teikėjas yra priverčiamas riboti jas administracinėmis priemonėmis: standartizuotais įkainiais, kvotomis ir pan. Pacientas gi taupo tada, kai už paslaugas jis turi primokėti ir priemoka nėra tik simbolinė.

Egzistuoja keli riboto sveikatos biudžeto skirstymo principai:

a) kompensuoti gydymo išlaidas pilnai, bet ne visoms ligoms (pvz., tik sunkioms),
b) kompensuoti gydymo išlaidas pilnai, bet tik kai kurioms socialinėms grupėms (pvz., vaikams, pensininkams, invalidams),
c) kompensuoti gydymo išlaidas pilnai, bet tik neturintiems pajamų (taikant pajamų ir turto testą),
d) kompensuoti gydymo išlaidas visiems, bet ne pilnai (legalizuoti priemoką).

Lietuvos sveikatos finansavimo sistema naudoja tris iš išvardintų principų, tačiau taiko juos nenuosekliai: egzistuoja sąrašas ligų, kurioms gydyti vaistai yra kompensuojami, bet ligos kompensuojamos praktiškai visos (neskaitant stomatologijos); kai kurioms socialinėms grupėms kompensuojamos visos gydymo išlaidos (pvz., vaikams); už kompensuojamus vaistus ir sveikatos paslaugas reikia primokėti (tačiau priemokos už 100 proc. kompensuojamus vaistus yra simbolinės, o už sveikatos paslaugas reikia primokėti tik atskirais atvejais). Kompensavimo principų taikymo nenuoseklumas yra vienas iš veiksnių, mažinančių sveikatos sistemos efektyvumą ir didinančių pacientų nesaugumą.

Kompensuoti išlaidas ligų sąrašui. Teoriškai žvelgiant toks principas turi privalumų: pirma, jį įgyvendinus galima būtų kontroliuoti PSDF išlaidas; antra, žmonės žinotų, kokios ligos kompensuojamos ir pagal tai planuotų savo išlaidas. Tačiau šį principą įgyvendinti yra labai sunku, kadangi sudaryti kompensuojamų (sunkių, pavojingų ar pan.) ligų sąrašą neįmanoma vienareikšmiškai. Dar sunkiau kompensuoti ne visas ligas dėl politinių priežasčių, ypač jei anksčiau jos buvo kompensuojamos. Kita vertus, jeigu tokie sąrašai atsirastų, neišvengiamai išaugtų kompensuojamų ligų arba stadijų (pvz., lėtinė/nelėtinė) diagnozavimo atvejų.

Sveikatos paslaugų išlaidų kompensavimas atskiroms socialinėms kategorijoms būtų žingsnis link socialinės rūpybos ir sveikatos apsaugos sistemų integracijos. Tuomet perskirstymas vyktų dviem kryptimis: iš turtingų neturtingiems ir iš sveikų sergantiems. Ši integracija, žvelgiant iš paklausos pusės, yra gana logiška, nors dėl silpno viešojo administravimo ją būtų sunku įgyvendinti. Tačiau priklausymas tam tikrai socialinei grupei yra netinkamas socialinis kriterijus – socialinės grupės susiklosto ne pagal pajamų lygį, o apibrėžiamos įstatymo. Remiantis nuostata, kad gydymas yra paslauga žmogui, todėl jis pats už ją turėtų susimokėti, ir tik neturintieji lėšų turėtų laukti paramos iš kitų, logiška būtų teikti kompensacijas pagal turto ir pajamų testą.

Kompensuoti gydymo išlaidas visiems sergantiems, bet nepilnai, būtų pats priimtiniausias būdas: atsižvelgiant į tai, kad sveikatos draudimo įmokos renkamos privaloma tvarka iš visų gyventojų, visi jie įgyja teises į kažkokias išmokas susirgus. Neapriboti išmokų pagal ligas ar socialinius kriterijus palanku ir politiškai. Politiškai nepalanku tik pripažinti, kad kompensuojama visiems bus tik dalis išlaidų. Tačiau, kaip aptarta dalyje C, visų išlaidų kompensuoti nėra ir nebus įmanoma.

Kompensuoti išlaidų dalį taip pat galima skirtingais būdais, kurių kiekvienas turi savo privalumų ir trūkumų. Išskirsime pagrindinius:

1) kompensuoti fiksuotą sumą, esant fiksuotai kainai,
2) kompensuoti fiksuotą sumą, esant laisvai kainai,
3) kompensuoti fiksuotą procentą[*] nuo fiksuotos kainos, mažmeninei kainai esant fiksuotai,
4) kompensuoti fiksuotą procentą[*] nuo fiksuotos kainos, mažmeninei kainai esant laisvai,
5) kompensuoti fiksuotą procentą[*] nuo laisvos kainos,
6) kompensuoti augantį procentą[*] priklausomai nuo sveikatos paslaugoms per metus išleidžiamos sumos. Kompensacijos pradedamos mokėti viršijus vidutinių išlaidų sveikatai per metus ribą.
7) skirti kiekvienam žmogui sumą per metus, kurios likutis kaupiasi asmeninėje sveikatos sąskaitoje.

Aptarsime šiuos skirtingus kompensavimo būdus:

	Perskirstymas iš sergančių sveikiems (vadinamas solidarumu)	Paciento motyvacija racionaliai naudoti lėšas	Prognozuojamas PSDF	Paslaugų/ vaistų konkurencija kainomis
1.	+	Priklauso nuo priemokos dydžio	+	–
2.	+	Priklauso nuo priemokos dydžio	+	+
3.	+	Priklauso nuo priemokos dydžio	+	– (su išlygomis)
4.	+	Priklauso nuo priemokos dydžio	+	+
5.	+	Priklauso nuo priemokos dydžio	–	+
6.	+	+	– (trumpoj perspektyvoj)
7.	–	+	+

Vienintelis iš minėtų sveikatos paslaugų kompensavimo būdų – septintasis – neperskirsto lėšų iš sveikų sergantiems, t.y. neįgyvendina vadinamojo visuomenės solidarumo – vienos iš pagrindinių funkcijų, dėl kurių privalomasis valstybinis sveikatos draudimas yra įvedamas. (Jei visi žmonės sirgtų daugmaž vienodai, sveikatos išlaidas finansuoti būtų galima per individualias sąskaitas, analogiškai pensijų sistemai). Čia šis būdas paminėtas dėl to, kad jis yra gana dažnai siūlomas ir daliai visuomenės labai priimtinas.

Kaip matyti iš lentelės, taikant 1-5 kompensavimo būdus, pacientų motyvacija racionaliai naudoti lėšas priklauso nuo priemokos dydžio. Šiuo metu priemokos dydis yra nežymus, todėl taikomos 1 (sveikatos paslaugoms) ir 3 (vaistams) kompensavimo schemos nemotyvuoja pacientų taupyti PSD lėšas. Esant žymioms priemokoms, pacientas, taupydamas savo lėšas, atsakingiau žiūrėtų ir į kompensacijų naudojimą (“nemokamas” paslaugas ir vaistus). Nesant paciento suinteresuotumo taip elgtis, negalima tikėtis, kad PDF bus naudojamas racionaliai, nes 1) subsidijuojamos paslaugos visada sukuria padidintą paklausą ir deficitą, 2) gydytojas, pagal savo vykdomą funkciją, privalo siūlyti pacientui geriausią gydymo būdą, kas dažnai reiškia maksimalią kainą, 3) administraciniai išlaidų ribojimai gydytojams (pvz., kvotos) neleidžia pacientams rinktis kokybės, verčia gydytojus vykdyti ne savo funkcijas, supriešina juos su pacientais, sukuria prielaidas korupcijai.

Tad bet kuriuo atveju, esant 1-5 kompensavimo būdams, lėšų naudojimo efektyvumui užtikrinti būtina taikyti ne simbolinę priemoką už paslaugas ir už vaistus.

Galimybė prognozuoti PSDF biudžetą yra svarbus kriterijus, kurio netenkina du iš minėtų kompensavimo būdų: kompensuojant fiksuotą procentą nuo laisvos kainos ir kompensacijas pradedant mokėti asmeniui viršijus nustatytą išlaidų sveikatai per metus ribą. Verta pastebėti, kad pastaruoju atveju PSDF biudžeto prognozavimo sunkumai būtų tik pradžioje. Per kelis metus išryškėtų tendencijos, kiek žmonės išleidžia sveikatos paslaugoms lėšų virš nustatytos normos ir biudžetą galima būtų prognozuoti su priimtina paklaida.

Konkurencija kainomis yra būtina siekiant efektyvumo sveikatos paslaugose – tiek atskiro paciento požiūriu, tiek sistemos mastu. Fiksuotos kainos, nors ir nepanaikina konkurencijos šimtu procentų, tačiau apriboja ją iš esmės. Be to, jos nesudaro galimybės atsirasti naujoms paslaugoms ar gerėti esamų kokybei. Tiesa, laisvos mažmeninės kainos nėra pakankama prielaida, kad konkurencija būtų normali. Šiuo metu Lietuvoje mažmeninės vaistų kainos yra laisvos, tačiau didmeninė kaina ir vaistinių marža – fiksuotos. Tai leidžia kai kuriems vaistų gamintojams subsidijuoti pirkėjo priemokos dalį per vaistinę. Tokia veikla pacientams yra naudinga, tačiau iškreipia konkurenciją ir, svarbiausia, panaikina pagrindinį paklausos ribojimo(si) šaltinį – paciento priemoką. Tokiu būdu PSDF naudojamas neskaidriai ir neprognozuojamai. Šiai problemai spręsti dažniausiai siūloma fiksuoti ir mažmeninę vaistų kainą. Tačiau ir esant tokiai įstatymo nuostatai subsidijuoti savo vaistus per vaistines tebebūtų įmanoma, o problemos priežastis liktų.

Problemos priežastis yra kompensacija – siekdami „panaudoti“ vaistui skiriamą kompensaciją, jo gamintojai subsidijuoja vartotojo priemoką. Jeigu gamintojas randa lėšų subsidijuoti vaistą per vaistines, vadinasi, jis galėtų nuleisti kainą. Todėl į vaistų kompensavimo lygio nustatymo kriterijus galima įtraukti informaciją apie tokią praktiką ir kitame derybų raunde kompensavimo lygį tokiems gamintojams sumažinti.

Mažiausiai trūkumų turi šeštas kompensavimo būdas, kai kompensacijos pradedamos mokėti tik viršijus nustatytą išlaidų sveikatos paslaugoms per metus ribą. Ši riba galėtų būti nustatyta viena ir paslaugoms, ir vaistams, arba dvi atskiros (kaip yra, pvz., Švedijoje). Esant tokiai kompensavimo sistemai išlaidas sveikatai „normaliai sergantis“ žmogus mokėtų pats (iš draudimo arba iš kišenės), o sergantieji sunkiai gautų progresuojančią subsidiją. Tokia schema būtų palanki tiek motyvacijos racionaliai naudoti lėšas, tiek socialinio solidarumo prasme. Tačiau jos pritaikymas Lietuvoje būtų labai problematiškas dėl labai didelės pacientų finansinio pajėgumo diferenciacijos. Nustačius sumas, kurias pajėgtų susimokėti pensinio amžiaus žmonės, sudarantys didžiąją dalį sveikatos paslaugų vartotojų, didesnes pajamas turintiems asmenims atsirastų prielaidos piktnaudžiauti subsidija, nes riba, nuo kurios subsidija pradedama mokėti, jiems būtų santykinai žema. Dėl šios priežasties šio modelio, nepaisant jo teorinių privalumų, Lietuvoje taikyti šiuo metu nebūtų tikslinga.

Apibendrinant galima daryti išvadą, kad atsižvelgiant į išdėstytus argumentus ir dabar galiojančią tvarką Lietuvoje tikslingiausia būtų taikyti antrą ir ketvirtą kompensavimo schemą, būtent sveikatos paslaugoms kompensuoti fiksuotą sumą, kainai esant laisvai, o vaistams kompensuoti fiksuotą procentą[*] nuo fiksuotos kainos, mažmeninei kainai esant laisvai.

Kompensavimo lygiai turėtų būti nustatomi pagal PSDF finansines galimybes, remiantis sergamumo ir vaistų suvartojimo statistika bei tyrimais, atsižvelgiant į šiuos veiksnius: (a) ligos pavojingumą (užkrečiamumą) visuomenei, (b) vaistų/paslaugų svarbą sergančiajam, (c) egzistuojančias gydymo alternatyvas kainos prasme.

100 proc. kompensacija turėtų būti taikoma tik tais atvejais, dėl kurių yra sutarimas tarp medikų. Pavyzdžiui, pavojingoms ir užkrečiamoms ligoms gydyti (tuberkuliozė), gyvybės palaikymui reikalingiems vaistams ar paslaugoms (insulinas, nuskausminamieji). Santykinai daugiau kompensuojamas turėtų būti gyvybiškai būtinas gydymas ir vaistai, kuriems nėra pigesnių alternatyvų.

Šiuo metu Sveikatos draudimo įstatymas numato, jog bazinei kompensuojamojo vaisto kainai apskaičiuoti imama gamintojo kaina neturi daugiau nei 5 procentais viršyti ES šalyse taikomų atitinkamų kainų kompensavimo minimumo. Ši nuostata, nors ir racionali aiškių kriterijų atsiradimo požiūriu, nėra reali – Lietuvos rinka nėra tokia patraukli, kad joje visų vaistų kainos būtų mažiausios Europoje. Įstatymo įgyvendinimo eigoje tai buvo suprasta ir praktikoje pritaikyta lankstesnė tvarka. Kita vertus, kompensavimo lygis kitose šalyse galėtų būti naudinga informacija nustatant kompensacijas tiek vaistams, tiek paslaugoms, juo labiau kad Lietuvai įstojus į ES, kainos konverguos dar sparčiau. Tačiau orientuotis reikėtų jokiu būdu ne į minimalias, o į vidutines ES šalyse taikomas kompensacijas.

D. Instituciniai aspektai

Formaliai žiūrint sveikatos apsaugos finansavimas Lietuvoje vyksta per draudimą, bet kadangi draudimas yra valstybinis, privalomas ir monopolinis, sveikatos draudimo įmokos faktiškai atitinka mokesčio požymius. Taigi bendrąja prasme apie jas galime kalbėti kaip apie biudžeto subsidijas. Gaudamos pagrindines pajamas iš gyventojų pajamų mokesčio, Ligonių kasos (LK) didžiąja dalimi dubliuoja savivaldybių funkcijas. Tačiau atsižvelgiant į silpnus savivaldybių institucinius gebėjimus, joms perduoti LK funkcijas būtų rizikinga. Be to, susikirstų savivaldybių, kaip daugumos pirminių sveikatos įstaigų savininko ir pacientų atstovo, interesai. Kita vertus, subalansuotoje sistemoje savivaldybės turėtų atstovauti gyventojų interesams, pirkdamos sveikatos paslaugas iš efektyviausių teikėjų. Šiandien sprendimus iš ko pirkti paslaugas priima ir sutartis su paslaugų bei vaistų teikėjais sudaro teritorinės ligonių kasos, kurios, nebūdamos politinis organas, iš esmės atlieka jo funkcijas. Tokio pasirinkimo kriterijai nėra nustatyti ir tai sudaro prielaidas diskriminacijai.

Savo ruožtu savivaldybės, būdamos savivaldos įstatymo įpareigotos rūpintis gyventojų sveikata, taiko papildomus svertus, tokius kaip leidimų veikti (pirminio lygio) privatiems paslaugų teikėjams ribojimas teritoriniu, stažo ar panašiais principais.

Atsižvelgiant į aukščiau išdėstytus daugialypius kriterijus ir savivaldybių institucinio silpnumo faktą, funkcijas tikslinga būtų išgryninti taip:

– panaikinti įpareigojimą savivaldybėms rūpintis asmens sveikatos apsauga, paliekant prievolę rūpintis visuomenės sveikatos apsauga ir įtaką sveikatos sistemai per socialinę paramą nepajėgiantiems susimokėti priemokos;
– privatizuoti visas pirminės grandies sveikatos įstaigas;
– įtraukti savivaldybių atstovus į sprendimų priėmimą TLK. Nebebūdamos teikėjų savininkės, jos galėtų atstovauti pacientų interesams perkant paslaugas už PSDF lėšas.

Kita seniai identifikuota, tačiau nesprendžiama problema yra sveikatos paslaugų įstaigų turto priklausomybė. Šiandien šis turtas priklauso steigėjams – savivaldybėms, valstybei, o sveikatos įstaigos juo disponuoja tik patikėjimo teise. Ilgalaikis turtas (pastatai, įranga) neatsispinti šių įstaigų, kurios pagal teisinę organizavimosi formą yra viešosios įstaigos, balanse. Tai iš esmės iškreipia finansinę apskaitą ir lemia neefektyvius sprendimus.

Ši aplinkybė taipogi smarkiai sunkina bet kokius restruktūrizacijos procesus.

Be to, tokia situacija turi didelės neigiamos įtakos finansavimo mechanizmui. Kadangi turtas nėra sveikatos įstaigų, jos negali jo amortizacijos įtraukti į išlaidas. Tuo būdu kompensacijos iš PSDF neapima amortizacijos, o tokioms išlaidoms kaip remontas ar įrangos įsigijimai reikia ieškoti kitų finansavimo šaltinių, kuriais dažniausiai tampa biudžeto finansuojamos valstybės programos (kurių tikslas yra visiškai kitoks) arba vidiniai resursai (dėl ko nukenčia kitos pacientų ir personalo reikmės).

Priežastys, dėl kurių ši problema nesprendžiama perduodant turtą gydymo įstaigoms taip pat yra politinės. Perdavus turtą paaiškėtų, kad didelei daliai gydymo įstaigų (ypač tretinio lygio) remiantis galiojančios finansinės apskaitos rezultatais pagal įstatymo numatytus kriterijus reikia skelbti bankrotą.

2. Pasiūlymai

Sąlygos privačiam draudimui

– Ligonių kasos turi mokėti nustatytas kompensacijas pacientams už jų sveikatos išlaidas nepriklausomai nuo sveikatos įstaigos nuosavybės formos ir jos taikomų kainų;
– Visos sveikatos įstaigos – tiek viešos, tiek privačios – turi turėti savo paslaugų kainas ir jas viešai skelbti;
– Visos sveikatos įstaigos privalo pacientams išduoti finansinius dokumentus, patvirtinančius jų mokėjimus;
– Veiklai reikalingas ilgalaikis turtas, kurį sveikatos įstaigos valdo panaudos teise, turi būti perduotos į jų balansą ir atitinkamai sutvarkyta apskaita;
– Sveikatos įstaigos neturi gauti kito biudžetinio finansavimo, tik LK kompensacijas ligoniui (perdavus turtą gydymo įstaigoms, jo amortizacija galėtų būti įskaičiuota į išlaidas), išskyrus nebent atskirai apskaitomas lėšas konkrečioms programoms (pvz., moksliniams tyrimams ar mokymui);
– Paslaugų ir kompensuojamų vaistų kvotos sveikatos įstaigoms turi būti keičiamos kitais paklausos ribojimo mechanizmais (žr. toliau);
– Pelno mokesčio įstatyme reikia numatyti, kad įmonės išlaidos apdrausti darbuotojus papildomu sveikatos draudimu priskiriamos sąnaudoms ir nuo jų pelno mokestis neskaičiuojamas;
– Gyventojų pajamų mokesčio įstatyme naikintina nuostata, kad darbdavio nupirktas papildomas sveikatos draudimas darbuotojui yra jo nepiniginės pajamos.

Sveikatos išlaidų kompensavimas

– sveikatos paslaugų išlaidas kompensuoti fiksuota suma: pirminiame ir antriniame lygyje už paciento vizitą, tretiniame – fiksuota skirtinga suma už suteiktas paslaugas pagal paslaugų sąrašą, kurį tvirtina Sveikatos apsaugos ministerija;
– vaistus kompensuoti fiksuotu procentu nuo suderėtos gamintojo kainos. Kompensacijos lygį atskiroms vaistų grupėms diferencijuoti nustatant skirtingą procentą;
– naikinti kompensuojamų vaistų sąrašą: kompensuoti visus vaistus, kurie užregistruoti kompensuojamoms ligoms gydyti;
– paslaugų ir vaistų kompensavimo diferencijavimui naudoti tik medicininius, bet ne socialinius kriterijus (t.y. panaikinti skirtingus kompensavimo kriterijus priklausomai nuo paciento socialinės grupės). Socialines problemas spręsti socialinės šalpos priemonėmis;
– kompensacijos dydį nustatyti atsižvelgiant į PSDF galimybes, sergamumo rodiklius pigesnių gydymo alternatyvų buvimą ir ES šalyse taikomų kompensacijų vidurkius;
– 100 proc. kompensuoti paslaugas ir vaistus tik išimtiniais atvejais.

Konkurencija ir paslaugų efektyvumas

– Ligonių kasos turi vienodai traktuoti legaliai veikiančias sveikatos įstaigas nepriklausomai nuo jų nuosavybės formos ir taikomų gydymo būdų;
– ligų gydymo algoritmus diegti tik kaip rekomendacinius, nesiejant jų su Ligonių kasų kompensacijų buvimu/nebuvimu ar dydžiu;
– nereguliuoti mažmeninių gydymo paslaugų ir vaistų kainų;
– privatizuoti sveikatos paslaugų įstaigas, visų pirma, teikiančias pirminio lygio paslaugas;
– neprivatizuojamas sveikatos įstaigas atiduoti privačiam valdymui;
– neriboti privačių gydymo įstaigų steigimosi teritoriniu, stažo ar kitu ne kvalifikacijos principu;
– įstatyme įtvirtinti nuostatą, kad biudžeto mokamos įmokos į PSD už valstybės „draudžiamus“ asmenis negalėtų būti mažesnės nei PSD įmokų vidurkis.
– įgyvendinti įstatymo numatytą LK prievolę mokėti delspinigius už pavėluotus atsiskaitymus;
– sveikatos įstaigų filantropijai skatinti: Pelno mokesčio įstatyme numatyti, kad išlaidos, kurias gydymo įstaigos patiria teikdamos paslaugas be užmokesčio, pripažįstamos sąnaudomis ir mažina apmokestinamąjį pelną ir nelaikomos paslaugą gavusio gyventojo pajamomis.

Reformos įgyvendinimas

Reformą reikėtų pradėti nuo šiuo metu patikėjimo teise valdomo turto perdavimo viešosioms gydymo įstaigoms (geriausia būtų jas ir akcionuoti). Tai sudarytų prielaidas išgryninti finansavimą, t.y. įskaičiuoti ilgalaikio turto amortizaciją į PSDF dengiamas sveikatos įstaigų paslaugų išlaidas, bei sutvarkyti įstaigų finansinę apskaitą. Be šių pokyčių neįmanoma pagerinti sveikatos įstaigų valdymo efektyvumo – nei planinėmis restruktūrizacijomis, nei pasitelkiant privatų sektorių (kaip pirkėją ar laikiną valdytoją). Tuo pat metu reikėtų naikinti esamus diskriminacinius ir neįvesti naujų apribojimų steigtis visų lygių privačioms sveikatos įstaigoms ir panaikinti draudimą privačioms gydymo įstaigoms, sudariusioms sutartis su LK, imti mokestį (priemoką prie kompensacijos) iš pacientų.

Pertvarkius viešųjų sveikatos įstaigų finansavimą taip, kad visos jų gaunamos viešosios lėšos būtų skiriamos iš vieno šaltinio – PSDF, galima būtų įpareigoti jas nustatyti ir paskelbti visų savo paslaugų kainas. Pradžioje viešosiose gydymo įstaigose būtų tikslinga įvesti simbolinį mokestį: pavyzdžiui, 3 lt už vizitą I-II lygyje ir 5 lt už dieną III lygyje, 5 lt. už greitosios iškvietimą ir pan. Atsižvelgiant į tradiciją, nėra pagrindo nuogąstauti, kad kainos bus smarkiai didesnės už kompensacijas. Greičiau priešingai – jas „paviešinti“ bus delsiama, tiek dėl objektyvių priežasčių (kainas reikės nustatyti), tiek dėl interesų (sumažės galimybių šešėliniams mokėjimams). Kainų smarkiai pakelti neleis konkurencija, ypač jei privačioms sveikatos įstaigoms bus sudarytos palankios sąlygos steigtis ir veikti.

Atsiradus sveikatos paslaugų kainoms galėtų pradėti formuotis rinka: dėl konkurencijos sveikatos įstaigos didintų valdymo efektyvumą, paslaugų ir aptarnavimo kokybę, paslaugų įvairovę. Nusistovėjus priemokoms padidėtų gyventojų suinteresuotumas drausti sveikatą privačiai. Pacientams pradėjus legaliai primokėti už sveikatos paslaugas, galutinis sprendimas, kaip gydytis, priklausytų ne tik nuo gydytojo pasiūlymų, bet ir nuo paciento prioritetų (pinigai, laikas). Tada būtų galima panaikinti kvotas sveikatos paslaugoms.

Kompensuojamų vaistų sąrašą tikslinga būtų išplėsti iki kompensuojamų ligų sąrašo, t.y. nustatytu dydžiu kompensuoti visus registruotus vaistus kompensuojamai ligai gydyti. Taip padidėtų vaistų pasirinkimas ir gamintojų konkurencija, o tai mažintų jų kainą (kartu ir PSDF kompensaciją). Reikėtų sumažinti 100 proc. kompensuojamų vaistų sąrašą ir įvesti daugiau vaistų kompensacijos lygių. Nustatant kompensacijos lygį, reikėtų orientuotis ne į ES šalyse taikomų atitinkamų išlaidų kompensavimo minimumą, o į vidurkį, atitinkamai koreguojant Sveikatos draudimo įstatymą.

Pagrindinės realios problemos įgyvendinant šį modelį būtų susijusios su mažas pajamas turinčių asmenų sveikatos apsauga. Todėl priemokos viešosiose gydymo įstaigose turėtų atsirasti palaipsniui, lygiagrečiai su konkurencinės rinkos šioje srityje atsiradimu. Taip pat būtų reikalinga didesnė sveikatos ir socialinės apsaugos politikų integracija, kad nepajėgiantys sumokėti priemokų galėtų gauti socialines pašalpas savo savivaldybėje.

[1] Communication from the Commission to the Council, the European Parliament, the Economic and social Committee and the Committee of the Regions. The future of health care and care for the elderly: guaranteeing accessibility, quality and financial viability, Brussels, COM (2001) 723, 05.12.2001.
J. S. Hixson. Six Questions Everyone Should Ask About Health System Reform: An Application of Basic Economics. Galen Institute, USA, 2002.
C. Ramsay, E. Consulting, N. Esmail. The Rebirth of Medicare in Saskatchewan: Steps Toward an Accessible, High Quality, and Sustainable Health Care System. Fraser Institute, Canada, 2003.
[2] F. Colombo, N. Tapay. Private Health Insurance in Australia. A Case Study. OECD Health Working Papers, 2003.
J. Hjertqvist. The Health Care Revolution in Stockholm. Timbro Health Care Unit, 2002.
M. Matthews, R.J. Cihak. Health Care Quality: Would It Survive a Single-Payer System?, 2001.
[3] Nacionalinė sveikatos sąskaita. Sveikatos teisės ir ekonomikos centras. Vilnius, 2004.
[4] The Medical Works of Hippocrates. Charles C Thomas Publishers, Springfield. L. Edelstein. Ancient medicine. The Johns Hopkins University Press, 1967, Baltimore and London. J.Jouanna. Hippocrates. The Johns Hopkins University Press, Baltimore and London.
[5] Remiantis sociologinėmis apklausomis, daugiau nei pusė Lietuvos gyventojų neoficialiai moka gydytojams. Vidutinė kyšio vertė 90-160 lt.
[*] Gali būti keli procentiniai lygiai, priklausomai nuo ligos pavojingumo visuomenei, medikamento gyvybiško būtinumo ir pigesnių pakaitalų egzistavimo.